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广西煤矿安全监察局关于广西环江下金煤业有限责任公司下金矿“2.20”顶板事故调查处理的批复
日期:2017-03-28 15:23  稿件来源:调查处  责任编辑:周永途
环江毛南族自治县人民政府:
    2017年2月20日2时50分左右, 广西环江下金煤业有限责任公司下金矿(以下简称“下金矿”)五采区505工作面上出口发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失97万元。
    根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)及《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法〔2008〕212号)等法律、法规和规章规定,2017年2月20日,广西煤矿安全监察局牵头成立了有环江毛南族自治县人民政府及其安监局、监察局、工信局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组,并邀请环江毛南族自治县人民检察院派员参加,对本起事故开展了调查工作。事故调查组提交了《广西环江下金煤业有限责任公司下金矿 “2.20”顶板事故调查报告》(以下简称《调查报告》、见附件)。
    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》的有关规定,事故调查组提交的《调查报告》征求了环江毛南族自治县人民政府的意见,并报送广西煤矿安全监察局审查批复。
    经广西煤矿安全监察局局长办公会议研究,作出以下批复:
    一、同意事故调查组对该事故原因的分析。
    二、同意事故调查组对该事故性质的认定。
    三、同意事故调查组对该事故责任的分析。
    四、同意事故调查组对宁友献等10名事故责任人的处理意见:
    (一)宁友献,采煤工。对事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免予责任追究。
    (二)浦鹏,身份证明号码:520202198503104736,采煤工;刘凡亮,身份证号码:520202197711274719,采煤工。对事故负有直接责任,由广西环江下金煤业有限责任公司按照内部规定给予处罚。
    (三)韦福存,身份证号码:452730198905255912,生产科长。对事故负有责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3000.00)的行政处罚。
    (四)梁啟升,身份证号码:452730196405032318,安监站长。对事故负有责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3000.00)的行政处罚。
    (五)韦文安,身份证号码:452724196112214014,副矿长,事故当班带班矿领导。对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (六)韦锦目,身份证号码:452724197010144013,副矿长。对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5000.00)的行政处罚。
    (七)白景丰,身份证号码:452124198611271511,技术负责人。对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (八)潘童贾,身份证号码:452625197211253356,安全副矿长。对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (九)吴广坤,身份证号码:452201196506221231,矿长。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,由广西环江下金煤业有限责任公司给予撤职处分,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款壹万叁仟壹佰柒拾元人民币(¥13170.00)的行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,由河池市安全生产监督管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格。
  五、同意事故调查组提出的对广西环江下金煤业有限责任公司下金矿,技术管理有缺陷、现场管理不到位、安全培训不到位、劳动组织不合理等问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款肆拾万元人民币(¥400000.00)的行政处罚。
    六、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。请环江毛南族自治县人民政府、广西环江下金煤业有限责任公司督促下金矿及有关单位认真吸取事故教训,举一反三,落实事故防范和整改的意见措施,防止同类事故再次发生。
    七、本起事故调查报告批复后,请环江毛南族自治县人民政府及其相关部门,积极配合我局及时督促落实各项处理决定,公示处理结果,并将批复落实情况及《广西环江下金煤业有限责任公司下金矿“2.20”顶板事故批复落实情况反馈表》于2016年4月30日前一并书面反馈我局。
 
    附件:广西环江下金煤业有限责任公司下金矿 “2.20”顶板事故调查报告
                                        
 
 
                                                  广西煤矿安全监察局
                                                      2017年3月20 日




 
广西环江下金煤业有限责任公司下金矿“2·20”顶板事故调查报告


    2017年2月20日2时50分左右, 广西环江下金煤业有限责任公司下金矿(以下简称“下金矿”)五采区505工作面上出口发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失97万元。
    2017年2月20日,广西煤矿安全监察局组织成立了由环江县人民政府,环江县监察局、安全监管局、工业和信息化局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组,并邀请环江县人民检察院派员参加。经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证、技术分析和综合分析,查清了事故经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关人员和单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下:
    一、事故矿井概况
    下金矿位于环江毛南族自治县驯乐苗族乡东南面,距县城区93公里,矿区公路与323国道相接,交通便利。下金矿前身为原广西红茂矿务局下金矿。2002年7月,原广西红茂矿务局实行政策性破产后,重组成立广西环江下金煤业有限责任公司,为股份制煤矿企业。2007年,赵伊孙和廖显纶两人合伙购买下金矿,赵伊孙占87%的股份,廖显纶占13%的股份。2011年,廖显纶退股,赵伊孙占100%的股份。现该公司法人代表为赵伊孙,矿长为吴广坤。矿井原设计生产能力为9万吨/年,核定生产能力为6万吨/年。
    2009年3月,经自治区工信委批复同意下金矿进行机械化扩能改造,设计生产能力由6万吨/年扩能改造为21万吨/年。2012年12月下金矿引进百色百矿集团装备及人才,加快矿井机械化扩能改造进度,2015年12月,下金矿改造建设完成并通过了自治区工信委验收,并取得了21万吨/年安全生产许可证。2016年5月河池市工信委根据国家弹性工作日相关文件的要求,核定下金矿生产能力为18万吨/年。目前,下金矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证、工商营业执照等证照齐全有效。下金矿成立有安全生产机构,配备了各职能副矿长及总工程师,矿井设立生产技术部、安全监察部、机电部、通风部、监测监控室、安全生产指挥中心等6个安全管理机构,公司现有员工349人。井下各生产系统完善,安全监测监控系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统、人员定位系统、紧急避险系统都已完成投入使用且运行正常。
    矿井机械化改造工作完成后,矿井为斜井与平峒暗斜井开拓方式。全矿分三个作业区域即五煤柱一个作业点:505回采工作面已形成准备回采;七采区一个作业点:7117回采工作面已形成准备回采;八采区有四个作业点:皮带下山、回风下山、8102回采工作面、8103运输巷。2017年计划产原煤12万吨。
    根据河池市煤矿安全生产监管局、环江县安委会印发的2017年春节后煤矿复产(复工)验收工作方案,下金矿于2月15日完成整改验收并恢复生产。
    505工作面布置在原采区留设的煤柱中,受周边已采空的工作面采动影响,顶板破碎。工作面顶底板以炭质泥岩、炭质页岩、泥岩为主,伪顶不明显,直接顶以泥岩为主,周期来压步距约为15m,工作面切顶排单体液压支柱回收后直接顶一般随即垮落。505工作面采用单体液压支柱+铰接顶梁方式支护,单体液压支柱型号为:DW25-250/100,控顶方式“见四回一”保持3排柱,排距1.2m,柱距0.6m,工作面最大控顶距4.8米,最小控顶距3.6m;铰接顶梁圆销要指向工作面倾向上方、水平销要插好;采煤工艺流程为:打眼、装药、放炮、挂梁、出煤、移溜槽、永久支护回柱放顶、打眼,依次循环进行;工作面正规循环采用“边采边准”的形式,一天三班,每班8小时,每班内可进行“落煤、装煤、支护、移溜、放顶、检修”等工序,一日完成1.5个循环;工作面进回风巷采用U型钢支架支护,工作面上、下出口的超前支护要求不少于20m,前10m双排,后10m单排,采用单体液压支柱配1.2m铰接顶梁支护,一梁一柱。
    二、事故发生、救援经过及事故报告情况
    (一)事故发生及救援经过情况

    2017年2月19日中班,下金矿安排采煤一队下井,工作是清理、维护、加固2017年春节前打通的五采区505工作面切眼,当班人员有:浦鹏、浦绍品、浦坤、袁学理、袁小江、袁小梦、刘凡亮、宁友献等8人。当班人员15时30分下井,于16时到达工作面,先清理工作面的浮煤,3个小时后将浮煤清理完毕,然后班长浦鹏和宁友献、刘凡亮等3人负责在505工作面上出口回柱、支柱等维护顶板工作,其它5人负责在505工作面下出口清理浮煤及补架。
20日2时30分,浦鹏3人回柱至工作面刮板运输机机尾处的最后3根单体液压支柱位置时(上隅角处),发现这3根单体液压支柱倾斜度大,因感觉危险,不敢回收,于是改回收为对支架进行加固支护。经观察单体液压支柱处顶板无异常后,由刘凡亮负责观察顶板,浦鹏面朝老空区方向双手扶住单体液压支柱,宁友献背靠回风巷道上帮拿注液枪将单体液压支柱升起。当单体液压支柱升至接顶处,刘凡亮发现顶板动了一下,喊:“快跑”,于是3人同时往回风巷躲避,但由于顶板瞬间垮落,宁友献躲避不及,被垮落的顶板压埋。浦鹏随即跑到皮带机尾打电话向调度汇报并求救,与此同时,刘凡亮到505工作面下出口叫来浦绍品等5人一起对宁献有进行施救,施救清碴至3时10分左右,在垮落的矸石下露出了宁友献的臀部,现场人员对其呼喊未见回应。3时15分,下金矿组织的救援小组参加救援,4时05分广西壮族自治区矿山救援大队河池中队到达事故现场参加救援, 6:25分将宁友献抢救出井口,经等候在井口的驯乐卫生院医生现场确认其已死亡。
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况

    事故地点位于五采区505工作面上出口附近上隅角处,垮落区面积约3m×3m,高度1.2m,底部有一个因施救形成的三角形洞穴,三角形底边长约1m,高约0.6m,洞深约1.5m,洞内有1个自救器和1顶矿帽,自救器上方有2根被落岩压成近水平的单体液压支柱。
    505工作面系为回收五采区煤柱布置的工作面,工作面沿走向布置,周边为采空区。505工作面走向长72m,倾斜长25m,煤层厚度2m,倾角10o,采用全部垮落法管理顶板,采用单体液压支柱+铰接顶梁方式支护,单体液压支柱型号为:DW25-250/100,控顶方式为“见四回一”即正常支护保持3排柱,排距1.2m,柱距0.6m,工作面最大控顶距4.8米,最小控顶距3.6m。505工作面进回风巷采用U型钢支架支护,棚架间距0.6m。该工作面于今年春节前已开好切眼,尚未推进,工作面老空区方向发现有垮塌的旧巷,工作面上出口超前支护的双排支护长度为3.6m,单排支护长度12m。整个工作面单体液压支柱支护的铰接顶梁均没有使用水平插销。工作面上、下出口端头顶板破碎、压力大,未使用四对八梁大棚支护。由于505工作面布置在煤柱中,矿压大,顶板破碎,回风巷变形严重,部分巷道高度仅有1.4m,局部巷道宽度仅1.2m。
    (二)调查取证情况
    本次事故为加固505工作面上出口支架时顶板垮塌造成事故。调查发现:
    1.505工作面布置及煤柱留设不合理。505工作面上侧有1条与回风巷平行的旧巷,留设的煤柱宽度不足5m;505工作面老空区方向有1条与切眼平行的旧巷,因留设的煤柱宽度不到5m,且大部分已经垮塌,仅剩上出口附近的煤柱尚未垮塌。
    2.《505工作面回采作业规程》规定:“使用支柱必须支设牢固,打到实底,迎山有力,保持3-5o的迎山角,严禁加高在浮煤(矸)上使用。”勘察发现,现场多数支柱均没有迎山角。
    3. 《505工作面回采作业规程》规定:“工作面保证有足够的水平销,回收水平销时要站在水平销射出的反向位置” ; “金属铰接顶梁必须垂直工作面煤壁,顶梁圆销小头必须指向工作面倾斜方向,水平销均需连链挂稳在梁上”。勘察现场发现,505工作面所有的支柱均没有使用水平销。
    4.本次事故造成1人死亡。死者:宁友献,男,生于1981年9月17日,身份证号码为:52020219810917471X,贵州省盘县鸡场坪乡岔沟村三组人, 2016年8月到下金矿参加安全培训后成为下金矿采煤工。
    四、事故类型分析:本次事故地点为五采区505工作面上出口,距工作面刮板运输机机尾2m处。依据现场勘察和现场人员陈述,河池矿山救护中队救援报告、参与救援各方人员描述,以及环江县公安局驯乐派出所等相关证明描述,下金矿五采区505工作面上出口事故情况与死者宁友献死亡情况相符,本次事故类别为:顶板事故。
    五、事故原因及性质
    (一)事故直接原因

    505工作面是为回收五采区煤柱布置的工作面,周边为原开采工作面的采空区及巷道,因在505工作面切眼往老空区方向留设的煤柱已经垮塌,超前压力在505工作面上出口区域形成应力集中区,员工宁有献用单体液压支柱对上隅角的支架加固支护时,顶板突然垮塌,躲避不及,被垮落的顶板压埋致死。
    (二)间接原因
    1.技术管理有缺陷。505工作面布置在原五采区留设的煤柱中,工作面回风巷和切眼与原开采的工作面旧巷之间所留设的煤柱宽度不足5m;导致超前压力集中在工作面上出口区域。
    2.现场管理不到位。505工作面所打上的多数单体液压支柱没有迎山角,与单体液压支柱配合使用的金属铰接顶梁均未使用水平销,工作面上出口区域单体液压支柱因顶板压力影响,工作面回风巷单体液压支柱处于向下倾斜状态,超前支护长度少于作业规程规定,工作面两端头未使用四对八梁大棚支护。
    3.安全培训不到位。安全培训针对性不够、效果差,在日常安全教育培训过程中对反“三违”,顶板管理、支护作业等内容培训不够,井下作业人员安全意识淡薄,对顶板隐患的危害认识不足,缺乏防范事故能力。
    4.劳动组织不合理,工人超强度工作。事故当班工人于3月19日15时30分下井,至20日2时30分事故发生时,事故当班工人已经连续工作11个小时,员工超3小时作业。
    (三)事故性质
    根据事故发生的直接原因和间接原因,事故调查组经过综合分析认定: 本次事故是一起责任事故。
    六、对事故有关人员及单位的责任认定处理建议
    (一)宁友献,采煤工。在505工作面上隅角用单体液压支柱对支架进行加固支护时,违章作业,没有按从外向里顺序进行加固支护,导致事故发生,对事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。
    (二)浦鹏,身份证明号码:520202198503104736,采煤工;刘凡亮,身份证号码:520202197711274719,采煤工。在505工作面上隅角用单体液压支柱对支架进行加固支护时,违章作业,没有按从外向里顺序进行加固支护,导致事故发生,对事故负有直接责任,建议由广西环江下金煤业有限责任公司按照内部规定给予处罚。
    (三)韦福存,身份证号码:452730198905255912,生产科长。负责作业规程及安全措施编写、施工作业验收、安全检查等工作。未依据职责对505工作面支柱不按作业规程保留迎山角、铰接顶梁不按作业规程插水平销等隐患进行查处纠正,对事故负有责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3000.00)的行政处罚。
    (四)梁啟升,身份证号码:452730196405032318,安监站长。负责督促全矿安全隐患排查、隐患整改、隐患追踪、“三违”处罚等工作。未依据职责对505工作面支柱不按作业规程保留迎山角、铰接顶梁不按作业规程插水平销等隐患进行排查、纠正、处罚,对事故负有责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3000.00)的行政处罚。
    (五)韦文安,身份证号码:452724196112214014,副矿长,事故当班带班矿领导。协助潘童贾负责矿井老系统安全工作,负责安全隐患整改及追踪验收、月度安全检查等工作。未依据职责对505工作面支柱不按作业规程保留迎山角、铰接顶梁不按作业规程插水平销等隐患开展月度检查,并纠正追踪验收,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (六)韦锦目,身份证号码:452724197010144013,副矿长。协助潘童贾负责矿井老系统生产安排工作,负责《采煤》、《掘进》安全质量标准化台账建设,现场安全生产管理等工作。未依据职责对505工作面支柱不按作业规程保留迎山角、铰接顶梁不按作业规程插水平销等行为、隐患进行纠正,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5000.00)的行政处罚。
    (七)白景丰,身份证号码:452124198611271511,技术负责人。协助矿长分管全矿安全生产技术,采掘布置作业规程及安全措施编制等工作。对505工作面布置及煤柱留设不合理,留设的煤柱宽度不足5m;致使顶板应力集中在工作面上出口区域,引发事故,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (八)潘童贾,身份证号码:452625197211253356,安全副矿长。协助矿长分管老系统安全、生产工作,主管安监部、生产部、调度室。未能依职督促分管的安监部、生产部落实职责,排查、纠正隐患,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (九)吴广坤,身份证号码:452201196506221231,矿长。负责全矿安全生产管理等全面工作。对下金矿的安全生产工作督促、检查未落实到位,导致事故发生,其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议由广西环江下金煤业有限责任公司给予撤职处分,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款壹万叁仟壹佰柒拾元人民币(¥13170.00)的行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由河池市安全生产监督管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格。
    (十)下金矿,技术管理有缺陷、现场管理不到位、安全培训不到位、劳动组织不合理等问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款肆拾万元人民币(¥400000.00)的行政处罚。
    七、防范措施
    (一)加强安全教育培训。下金矿要进一步加强对员工安全教育培训工作,全面杜绝违规违章作业,提高员工的自主保安意识。
    (二)加强对隐患排查、整改工作的落实。下金矿主管、分管安全的领导、安监部、生产部要加强对安全隐患的排查处理,对井下现场不符合作业规程、安全措施规定的支护要及时纠正,排除隐患。
    (三)加强采区布置的安全论证。下金矿针对五采区、七采区受采、掘,采动影响,矿井矿压显现和水文地质条件复杂的情况,在采区布置时要充分分析论证老空区、水文地质、矿压等因素,并针对性地采取相应措施,确保布置采区的生产安全。
    (四)规范劳动组织管理。严格贯彻执行《中华人民共和国劳动法》的有关规定,在确保相关安全管理制度有效落实的前提下合理安排上班时间和劳动组织。矿领导、安全管理人员及一线采掘作业人员上班下井时间要统一,杜绝员工随意确定上班时间和两班交叉作业现象。