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广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“11.29”顶板事故调查报告
日期:2017-01-16 09:04  稿件来源:调查处  责任编辑:覃晓尧
 
    2016年11月29日20时00分左右,广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井(以下简称北陵山煤矿一号井)1107新切眼发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失112.7万元。
    依据国家有关法律法规,2016年12月1日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由罗城县人民政府,罗城县安监局、监察局、工信局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了罗城县人民检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、矿井概况
     广西伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井是广西伟隆煤业有限公司下属的民营全资煤矿。矿井位于罗城县四把镇思民村,据罗城县城约15公里,矿井为证照齐全的生产矿井,生产能力9万吨/年,服务年限8.47年,所采煤层属不易自燃煤层,煤尘无爆炸危险性,2015年瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井,矿井的水文地质类型为中等。矿井采用斜井开拓方式,采区布置有一、三两个采区,现开采范围为一采区,主要布置有1107回采工作面,也是一采区的最后一个回采面。三采区为准备采区,现有主、副两个下山掘进头。
    该矿所采煤层厚度0.5m-0.8m,顶、底板均为灰质页岩,顶板页岩易风化成碎片状,巷道容易发生冒顶片帮现象;巷道底板页岩遇水松软、膨胀,易出现底鼓现象。
北陵山煤矿一号井工商营业执照号:91451200791335543Y,营业期限:长期;其采矿许可证:C4500002014061120134760,有效期:2014年6月26日至2024年6月25日;安全生产许可证编号:(桂)MK安许证字[2012]002号B1,有效期:2015年2月5日至2018年2月4日。
    北陵山煤矿一号井安全管理机构设置情况为:矿长张军,负责全矿工作;矿技术负责人毛世振,负责全矿的生产技术管理工作;生产副矿长尚红,负责全矿的生产管理工作;安全副矿长姚忠坤,负责全矿的安全监管工作;机电副矿长符振东,负责全矿的机电管理工作。矿部下设矿长室、总工室、生产股、安监站、通风股、机电运输股、监控调度中心等职能股室。其中生产股配备3名人员,股长为张上华;安监站配备3名人员,站长为姚忠坤(兼);监控调度中心配备6名调度管理人员,主任为闫晓明。具有专业技术的人员为毛世振(采煤专业)、张军(采煤)、符振东(机电),矿负责人、部门负责人中具有安全管理资格证的10人。
    二、事故发生、救援经过及事故报告情况
    (一)事故发生及救援经过情况
    2016年11月29日晚班18时,当班带班矿领导姚忠坤在井口召开班前会,晚班的工作安排是井下一采区1107切眼掘进工作和三采区回风下山的排渣工作。1107切眼掘进工作是谢福章班组3人(班长谢福章、组员韦小灵和银桂方)和安全员闫礼华、瓦斯检查员何代忠;三采区回风下山出渣是林开秦班组和安全员杨忠银、瓦斯检查员费显银。当班下井人员共21人。根据上一班带班矿领导尚红交班工作:“1107切眼掘进迎头高度不够、顶板破碎,掘进迎头打了一根木头单柱,下一班下去换单体支架支护的时候一定要把顶板放下来”,当时姚忠坤答应下井后去现场看就知道。在排班时姚忠坤交代谢福章班组“要安装好单体液压支柱后才能够把临时的木支柱撤掉,支护好后才能掘进”。
    下井后,带班领导姚忠坤先到三采区轨道下山检查工作;谢福章班组人员及安全员闫礼华和瓦斯检查员何代忠共5人于18时36分左右到达1107运输巷,然后谢福章、闫礼华、何代忠3人同时到1107切眼掘进迎头,检查了瓦斯和顶板情况,发现掘进迎头顶板有裂层、临时支护采用一根木头单柱支护。闫礼华交代谢福章“用单体液压支柱更换临时木支柱”。交代完安全注意事项后闫礼华、何代忠2人一起到1107运输巷整理和吊挂风筒。班长谢福章随即安排韦小灵到1107运输巷外面(距离切眼开口处约50m)搬运单体支柱、安排银桂芳去车场接矿车,谢福章独自一人留在切眼掘进迎头准备支护前期工作。据韦小灵陈述,其搬运第1根单体柱到切眼口上方时,谢福章还在切眼掘进迎头,没有发现异常情况,当韦小灵搬运第2根单体柱到切眼口时,听到切眼上面有响动,抬头看见谢福章被垮落的矸石压住,韦小灵赶紧跑出来叫当时正在整理风筒的闫礼华、何代忠进去抢救,闫礼华、何代忠、韦小灵3人一起跑到切眼掘进迎头,把谢福章身上的煤矸石扒开,在约十分钟后把谢福章拉到切眼口,然后闫礼华背着谢福章往井口走,20时10分何代忠打电话到调度室报告情况,叫地面及时放人车下井运人升井。地面调度室接到电话后立即向矿长报告并拨打120急救电话。闫礼华等4人将谢福章背到井底车场后,与闻讯赶来的姚忠坤一起改用人车运送,于20时35分左右把谢福章送到地面。
    到达地面后,北陵山煤矿一号井安排车辆将谢福章送往罗城县医院,在路上遇到赶来的120救护车,当即将伤者转至救护车上抢救,21时30分将谢福章送到罗城县人民医院,由于伤势过重,经抢救无效确认其死亡。
    (二)事故报告情况
    2016年11月29日20时00分左右事故发生,20时10分左右报至调度室和矿长张军处,随后报至公司各领导。21时49分事故报至罗城县安全生产监督管理局,22时10分报至广西煤矿安全监察局。
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况。

    事故地点在井下1107切眼掘进迎头,顶板冒落区主要在巷道最后一付支架到掘进迎头的0.8 m长度之间,冒落处长约0.6-0.8m、宽约1.0m,高度从支架横梁往上最厚约0.5m,最薄约0.2m。据现场抢救人员陈述,压在谢福章背部的最大一块矸石长0.6 m、宽0.3 m、厚0.25 m。现场测量1107新切眼已掘进长度5.6m, 巷高1.0m,宽2.0m。切眼支护形式为单体液压支柱配金属铰接顶梁正悬臂齐梁直线柱支护,共架有4付支架,架间距约1m,但4付支架的腿柱架设的迎山角偏往上山方向,不符合作业规程要求,且开口处第一付支架右侧腿柱没有支在实底上。切眼掘进迎头左侧斜靠1根木柱(据现场人员指认是上一班打的临时单柱),右侧有2根准备更换的单体支柱(是韦小灵当班拉上去的)。1107运输巷、1107切眼通风正常,瓦斯和其它有害气体浓度符合规定。(详见事故示意图)。
    (二)调查取证情况。
    本次事故为掘进1107切眼时更换支架时发生,作业规程使用的是2016年10月5日制定、10月15日会审并签字的《1107运输巷开切眼掘进作业规程》,该作业规程规定:“采用单体木支柱临时支护时,必须带帽,支柱必须打在实底上,柱窝深度应不得小于20cm,支柱距不得超过50cm,保证顶板支护质量;”、“当巷道顶板变差时,根据现场实际情况,缩小棚距,紧跟迎头,确保施工作业安全”、“安全检查工必须经常检查作业范围内的安全情况,及时排查顶板事故隐患,监督作业人员严格按作业规程进行顶板管理,严禁空顶作业。”、“针对巷道掘进过程中的顶板不稳固地段,必须采取特殊支护,防止发生冒顶事故。”、“先支好永久支护,再拆除临时支护”等。该作业规程没有附设员工学习培训登记表,也没有在其它培训记录上找到谢福章、韦小灵、银桂方等人参加学习该作业规程的签名。该作业规程制定的劳动组织每班出勤人数为6人(包括打眼工、放炮工、排渣支护工、安全员、班长)。北陵山煤矿一号井矿领导带班下井交接班记录中11月29日白班存在问题及处理意见:1107切眼掘进不够1米,打临时支护,木顶1根,下一班换液压支护。
    死者:谢福章,男,51岁,广西罗城县四把镇人,2013年在罗城伟隆公司北崖煤矿井下工作;2014年在罗城伟隆公司北陵山煤矿一号井做采掘工;2015年在罗城伟隆公司大塘煤矿井下工作;2016年6月又回到罗城伟隆公司北陵山煤矿一号井做采掘工,6月1日至9日参加岗前培训,考试合格。身份证号:452723196503212511。
    四、事故类型分析
    本次事故地点为1107开切眼掘进迎头,距1107运输巷5m处。依据现场勘查和现场人员陈述,结合法医学尸体检验报告书等相关证明描述,死者受伤抢救无效死亡情况与1107切眼事故情况相符,本次事故类别为:顶板事故。
    五、事故原因分析及事故性质
    (一)直接原因
    当班作业人员谢福章在作业时,提前违章拆除临时木支护,致使已出现裂缝离层的顶板垮落将其压埋,导致事故发生。
    (二)间接原因
    1.未按作业规程进行临时支护。
    11月29日白班架好第4付棚架后,棚架到迎头的距离只有0.8m,没有按作业规程规定及时打上支架,而是只打了1根木单柱作为临时支护。
   2.未按制度规定进行现场监督管理。事故当班安全员闫礼华到该作业点检查完并交待安全注意事项后就到其它地方工作,未按“安全检查工必须经常检查作业范围内的安全情况,及时排查顶板事故隐患,监督作业人员    严格按作业规程进行顶板管理,严禁空顶作业”的规定对该作业点进行跟班监督指导,致使谢福章的违章行为无人发现并纠正,最终造成事故。当班带班矿领导姚忠坤对上一班交班安排的“1107切眼掘进迎头高度不够、顶板破碎,掘进迎头打了一根木头单柱,下一班下去换单体支架支护的时候一定要把顶板放下来”工作重视不够,当班下井后先到三采区轨道下山检查工作,直到事故发生后也没有到事故作业点,带班重点工作不明确,不能起到带班作用。
    3. 未按制度规定执行安全教育培训。《1107运输巷开切眼掘进作业规程》是2016年10月5日制定,15日会审并签字同意实施。但作业规程没有附设员工学习培训登记表,也没有在其它培训记录上找到谢福章、韦小灵、银桂方等人参加学习该作业规程的签名。谢福章作为当班班长,自保互保意识淡薄,工作时没有安排人员配合和观察作业现场情况,而是独自一人在现场拆除单柱等危险性较大的操作。韦小灵、银桂方2名员工互保意识淡薄,也没有及时提醒谢福章单独操作的行为。
    (三)事故的性质
    事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析,认为本起事故是一起作业人员违章作业、班组管理乱、安全监督检查制度落实不到位、安全培训效果差的生产安全责任事故。
    六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)谢福章,北陵山煤矿一号井采掘工。自保互保意识淡薄,工作时没有安排人员配合和观察作业现场顶板情况,而是独自一人在现场拆除单柱等危险性较大的操作。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。
    (二)韦小灵、银桂方,北陵山煤矿一号井采掘工。安全意识差,互保意识淡薄,没能及时提醒谢福章单独操作的行为,对事故的发生负有直接责任,建议由广西罗城伟隆煤业有限公司依照内部管理规定给予相应的处罚。
    (三)闫礼华,北陵山煤矿一号井井下安全员。安全监督意识不强,未按规定对该作业点进行跟班监督指导,致使谢福章的违章行为无人纠正,最终造成事故。对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3,000.00)的行政处罚。
    (四)姚忠坤,北陵山煤矿一号井安全副矿长。分管全矿的安全管理、安全督查、工人培训工作,又是事故当班带班矿领导,带班重点工作不明确,不能起到带班作用。致使当班谢福章违章作业无人发现并纠正,监管不到位,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (五)尚红,北陵山煤矿一号井生产副矿长。职责中有预防治理顶板事故的内容。也是事故当班的上一班带班矿领导,对当班时1107切眼掘进支护出现的问题,没有按作业规程规定采取临时处理措施,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (六)张军,北陵山煤矿一号井矿长。负责矿井的全面管理工作,未有效履行安全生产第一责任人的职责,对本单位安全生产工作督促、检查不够,导致作业人员违章作业、安全管理缺失引发事故,其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议由广西罗城伟隆煤业有限公司给予撤职处分,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款壹万壹仟柒佰肆拾玖元人民币(¥11,749.00)的行政处罚。
    (七)北陵山煤矿一号井。存在员工违章作业,矿领导、安全管理人员未到作业现场跟班监督指导作业,并纠正违章行为等问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁拾万元人民币(¥300,000.00)的行政处罚。
    七、防范措施
    (一)严格按照安全技术措施及作业规程施工。
矿井要严格按照采区设计、巷道设计或作业规程及安全技术措施进行施工,实际情况发生变化致使施工作业无法进行的,必须及时修改设计或重新编制作业规程或安全技术措施。
    (二)加强矿领导、安全员带班、跟班工作。矿井要严格按照法律、法规、规章、规范的要求带班、跟班,确保每一个作业点的施工作业过程中都有安全员监督指导;非特种作业人员严禁在井下独自操作危险作业。
    (三)加强职工安全培训。所有作业员工,必须对其进行相应的操作规程、作业规程或安全技术措施等安全知识培训,提高职工防范事故的技能,提高职工的安全思想意识,确保一线工人主动杜绝违章作业。
    (四)加强顶板管理。要全面贯彻落实《关于进一步加强煤矿顶板管理工作的通知》(桂煤安监〔2014〕1号)精神,在巷道掘进支护时,先架好临时支护,后架设永久支护,更换支护要严格按安全技术措施执行;要根据矿井实际情况制定切合实际的超前支护形式。
    (五)严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制,并按照责任制要求,明确分工,将安全生产工作层层分解,落实到矿领导、各个科室、班组及每一位员工,切实防范各类事故发生。加强日常安全监管工作,认真履行对本单位安全生产管理职责,认真开展安全隐患排查整治工作,落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施,层层落实安全生产管理确保安全生产。
 

                            广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井 “11.29”事故调查组
                                                       2016年12月12日