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广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿“9.9”顶板事故调查报告
日期:2016-12-09 17:37  稿件来源:调查处  责任编辑:
    2016年9月9日13时35分,广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿(以下简称北崖煤矿)1104运输巷发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失182万元。
    依据国家有关法律法规,2016年9月11日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由罗城县人民政府,罗城县安监局、监察局、工信局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了罗城县人民检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、矿井概况
    北崖煤矿位于广西罗城县新印村姚村屯,距罗城县县城7km,为广西罗城伟隆煤业有限公司下属生产矿井,设计生产能力9万吨/年,证照齐全。北崖煤矿属瓦斯矿井,无煤尘爆炸性,煤层属不自燃煤层,水文地质类型中等,未发现有冲击地压现象。矿井采用斜井开拓方式,现开采范围为一采区,主要布置1104运输巷掘进工作面、1103回风巷维修,1103采面待回风巷维修完成后方可进行回采工作。1104运输巷高2m,宽2.3m,顶板为灰岩,底板为页岩,采用矿用U型钢支架支护。
    本次事故发生在1104运输巷。
    二、事故发生、救援经过及事故报告情况
    (一)事故发生及救援经过情况
    2016年9月9日7点40分,带班矿领导闭必敢在井口召开班前会,安排班邦辉班组4人(班长班邦辉、韦青、谭必国、覃卫珍)先清理1104运输巷掘进工作面8日早班剩余的碴,然后再到1104运输巷道中部更换U型钢棚顶上被压断的背顶材料。
    下井后,带班领导闭必敢、安全员韦乃忠先到1103回风巷检查;班邦辉班组人员及瓦斯检查员罗清德在1103车场等候工具及带班矿领导。10时左右,闭必敢、韦乃忠到达后就一起到1104运输巷,走到1104运输巷中部需要更换U型钢棚顶上被压断的背顶材料的地方(该处有2付U型钢棚支架上的背顶材料已经折断),闭必敢向班邦辉班组人员交待了维修的要求,再一起到1104运输巷掘进工作面迎头,检查瓦斯和工作面顶板等安全情况后,班邦辉班组4人开始清碴,然后闭必敢、韦乃忠、罗清德离开。班邦辉班组4人在工作面清了3车碴后吃午饭,休息一会后就到1104运输巷中部换U型钢棚顶上被压断的背顶材料。
    拆背顶材料时,因只撬了一部分断的背顶木下来,大部分难撬下,班邦辉决定先放顶后再进行重新支护。于是由覃卫珍、班邦辉两人打好1根木中柱作为临时支护,班邦辉拆去U型钢支架腿螺栓,4人一起拆除1付U型钢支架腿放到5m外支护良好的巷道地上,然后韦青、谭必国、覃卫珍3人在该处就地休息,由班邦辉1人返回用钢钎打掉临时支护中柱。打掉临时支护中柱后,班邦辉也退到其他3人休息的地方一起等待顶板垮落。约十分钟后,班邦辉、覃卫珍两人去观看顶板情况,发现大部分松散的顶板未垮落,班邦辉决定再拆除1付U型钢支架,于是4人用同样的方法又拆去1付U型钢支架,然后4人再次退后到原来休息的地方等待顶板垮落。约十分钟后,班邦辉独自去观看顶板垮落情况,不久就听到有顶板垮落的声音,韦青、谭必国、覃卫珍3人立即赶过去察看,发现班邦辉的腰至头部被矸石、木料压住,韦青、谭必国、覃卫珍3人就马上扒开压在班邦辉身上的矸石、木料,把班邦辉抢救出来,由谭必国将其背到1103车场时遇见牙韩专副矿长,于是牙韩专打电话通知地面放人车,同时将事故情况报告徐开军矿长。然后换由覃卫珍背班邦辉,韦青、谭必国2人在旁边扶着将其护送到井底车场,改用人车运送,于14时左右到地面。
    到达地面后,120救护车尚未到井口,由北崖煤矿安排车将班邦辉送往罗城县医院,在路上遇到赶来的120救护车,当即将伤者转至救护车上,但班邦辉因伤势过重,抢救无效,于2016年9月9日16时左右,罗城县人民医院医生确认其死亡。
    (二)事故报告情况
    2016年9月9日13时35分事故发生,13时45分报至矿长徐开军处,随后报至公司各领导。16时40分事故报至罗城县安全生产监督管理局,17时30分报至广西煤矿安全监察局。
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况。

    事故地点在井下1104运输巷中部,距1103运输巷口80m处顶板发生冒落,冒落区长约3m、宽约1.8m,冒落物堆积最厚约0.7m,最薄约0.2m。1104运输巷采用矿用U型钢支架支护,冒落区的2付U型钢支架已拆除,仅剩4条柱腿,冒落区前面左侧地面有1钢钎,右侧地面有1矿冒,距冒落区5m处的地面上摆放有拆散的U型钢支架2付。巷道其它支架支护完好,架间距约1m,巷道宽2.3m,净高2m,工作面至冒顶区的巷道支架支护良好。冒顶区未对风路造成影响,通风正常,瓦斯和其有害气体浓度符合规定;巷道底板安设有轨道(详见事故示意图)。
    (二)调查取证情况。
    本次事故为整改1104运输巷2付U型钢支架的顶板背顶材料隐患时发生,维修作业使用的是2016年3月12日制定的《1104运输巷U型钢支架巷道维修安全技术措施》,该安全技术措施规定:“更换失效的背顶材料要依据现场具体情况,将失效的背顶材料用钢钎一根根撬下,再重新背上新的背顶材料,不得拆除支架以放顶的方式进行更换。”该安全技术措施的员工培训登记表上没有当班员工班邦辉、韦青、谭必国、覃卫珍4人的签名。
事故造成1人死亡。
    死者:班邦辉,男,58岁,广西大化县人,2008年至2013年在贵州吉利公司更班煤矿做采掘工,2014年至2015年在罗城伟隆公司大塘煤矿做采掘工,2016年5月7日至15日到北崖煤矿参加新工人入矿培训,考试合格后回家待工,2016年9月7日,根据北崖煤矿需要到矿工作。身份证号:452731195808192713。
    四、事故类型分析:本次事故地点为1104运输巷,距1103运输巷口80m处。依据现场勘查和现场人员陈述,结合法医学尸体检验报告书等相关证明描述,死者受伤抢救无效死亡情况与1104运输巷事故情况相符,本次事故类别为:顶板事故。
    五、事故原因分析及事故性质
    (一)直接原因

    当班员工班邦辉等人维修1104运输巷U型钢支架时违章作业,拆除支架以放顶的方式进行更换背顶材料,在等待顶板垮落过程中,班邦辉站在无支护的顶板下观察时顶板突然垮落将其埋压,致使其因伤势过重抢救无效死亡。
    (二)间接原因
    1.未按安全技术措施进行施工,违章作业。
当班作业人员班邦辉等4人更换1104运输巷U型钢支架顶上被压断的背顶材料时违章作业,擅自拆除支架以放顶的方式进行更换U型钢支架顶上被压断的背顶材料,致使班邦辉观察顶板情况时顶板垮落将其压埋致死。
    2.员工安全意识淡薄,自保互保意识薄弱。班邦辉作为当班班长,安全意识淡薄,自保互保能力薄弱,观察顶板时站在无支护的顶板下观察,且现场其他3名员工互保意识淡薄,没有及时提醒班邦辉站在安全的地方观察,致使顶板突然垮落时躲避不及,被压埋致死。
    3.矿领导、安全技术人员未按规定进行带班、跟班指导。事故当班员工4人均为新到该矿井未满一周的员工,带班领导及安全员未对他们进行跟班监督指导,致使班邦辉4人的违章行为无人纠正,最终造成事故。
    4. 未按规定对员工进行安全教育培训。《1104运输巷U型钢支架巷道维修安全技术措施》是2016年3月12日制定,当时班邦辉等员工并未到矿,没有参加学习,带班矿领导闭必敢安排他们维修巷道也只是口头交代注意事项,班邦辉不清楚《1104运输巷U型钢支架巷道维修安全技术措施》的规定,在按照带班矿领导口头交代的要求撬不下被压断的背板材料的情况下,作出了拆除支架放顶的违章行为。
    (三)事故的性质
    经调查认定,本次事故的性质是一起责任事故。
    六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)班邦辉,北崖煤矿采掘工。安全意识差,不按安全技术措施施工作业;自保意识差,站在无支护的顶板下观察顶板情况,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。
    (二)韦青、谭必国、覃卫珍,北崖煤矿采掘工。安全意识差,不按安全技术措施施工作业,违章作业,对事故的发生负有直接责任,建议由广西罗城伟隆煤业有限公司依照内部管理规定给予相应的处罚。
    (三)韦乃忠,北崖煤矿1103回风巷、1104掘进巷维修组安全员。业务不熟,不清楚1104运输巷是否编制有安全技术措施;事故当班维修1104运输巷时,矿井技术负责人安排其处理1101车场松动的顶板,其未提出1104运输巷维修无安全员跟班监督指导,对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3,000.00)的行政处罚。
    (四)曾祥元,北崖煤矿安全副矿长。分管全矿的安全管理、安全督查、工人培训工作,未按规定对班邦辉、韦青、谭必国、覃卫珍4人开展《1104运输巷U型钢支架巷道维修安全技术措施》培训工作,致使当班班邦辉等4人违章作业,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (五)闭必敢,北崖煤矿技术负责人。事故当班1104运输巷维修带班领导,未安排安全员对事故当班作业进行监督指导,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (六)徐开军,北崖煤矿矿长。负责矿井的全面管理工作,未有效履行安全生产第一责任人的职责,对本单位安全生产工作督促、检查不够,导致北崖煤矿违章作业引发事故,其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议由罗城伟隆煤业有限公司给予撤职处分,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款壹万伍仟肆佰伍拾元人民币(¥15,450.00)的行政处罚。
    (七)北崖煤矿。存在员工违章作业,矿领导、安全管理人员未到作业现场跟班监督指导作业,并纠正违章行为等问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁拾万元人民币(¥300,000.00)的行政处罚。
    七、防范措施
    (一)严格按照安全技术措施及作业规程施工。
矿井要严格按照采区设计、巷道设计或作业规程及安全技术措施进行施工,实际情况发生变化致使施工作业无法进行的,必须及时修改设计或重新编制作业规程或安全技术措施。
    (二)加强矿领导、安全员带班、跟班工作。矿井要严格按照法律、法规、规章、规范的要求带班、跟班,确保每一个作业点的施工作业过程中都有安全员监督指导;对新进矿的员工,要按相关规定由有经验的本矿职工带领下井工作满规定时限后,方可在井下独自作业。
    (三)加强职工安全培训。所有作业员工,必须对其进行相应的操作规程、作业规程或安全技术措施等安全知识培训,提高职工防范事故的技能,提高职工的安全思想意识,确保一线工人主动杜绝违章作业。
    (四)加强顶板管理。要全面贯彻落实《关于进一步加强煤矿顶板管理工作的通知》(桂煤安监〔2014〕1号)精神,在井巷维修更换支护时,先架好临时支护,后架设永久支护;维修独头巷道时,必须由外向里逐架进行,严禁分段整修、边掘边修;整修原有旧裸巷,必须按批准的维修措施进行支护。
    (五)严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制,并按照责任制要求,明确分工,将安全生产工作层层分解,落实到矿领导、各个科室、班组及每一位员工,切实防范各类事故发生。加强日常安全监管工作,认真履行对本单位安全生产管理职责,认真开展安全隐患排查整治工作,落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施,层层落实安全生产管理确保安全生产。