设为首页 | 加入收藏
  站内搜索:  
  您现在的位置:主页 > 事故调查处理 > 广西壮族自治区右江矿务局有限公司跃进煤矿“9.6”顶板事故调查报告
广西壮族自治区右江矿务局有限公司跃进煤矿“9.6”顶板事故调查报告
日期:2016-12-09 17:37  稿件来源:调查处  责任编辑:
    2016年9月6日22时20分,广西右江矿务局有限公司跃进煤矿(以下简称跃进煤矿)5101C下回风巷发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失110万元。
    依据国家有关法律法规,2016年9月8日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由百色市右江区人民政府,右江区安监局、监察局、经贸局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了右江区人民检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、矿井概况
    跃进煤矿位于百色市右江区四塘镇南面,为右江矿务局有限责任公司下属生产矿井,核定生产能力为15万吨/年,证照齐全。跃进煤矿属瓦斯矿井,所开采的B煤和C煤均为自燃煤层。现布置有5101C下回采工作面, 6201进风巷、6201回风巷掘进头。5101C下工作面的顶板为再生顶板,由C煤上分层采空区垮落后压实形成。再生顶板特点为胶结性差,松散、破碎,强度低,易冒落。5101C工作面的底板经过下部B煤采空区采动垮落后压实形成,工作面进、回风巷采用U型钢支架支护,架间距1米。该工作面底板胶结差,强度较低。巷道的岩层层位较稳定,从掘进和回采已掌握的资料表明,巷道沿线无断层、无褶曲等构造。
本次事故发生在5101C下回风巷。
    二、事故发生、救援经过及事故报告情况
    (一)事故发生及救援经过情况
    2016年9月6日中班5101C下采煤中队安排21人工作,副中队长杨天球安排阮发东(班长)、黄明术、苏光窍、蒙明规、谭耀明、彭建禄在5101C下回风巷返修支架,并负责跟班。至22时20分左右,该班已修好3副支架,正在维修第4副支架。当时谭耀明挖巷道左侧帮(顺风方向)柱脚窝,黄明术挖右侧帮柱脚窝,蒙明规、彭建禄在出碴,苏光窍在准备材料,杨天球、阮发东在观察顶板,此时一声巨响,顶板突然垮塌,推倒已修好的2付支架和正准备支护的1付支架,谭耀明躲避不及,腹部以下被垮塌的矸石、支架背板等杂物埋压,黄明术也被巷道的塑料管压住左脚。杨天球立即安排现场人员对被困人员进行施救,同时电话向调度汇报,并很快救出黄明术,黄明术因仅左脚受轻微伤,自行升井,其他人继续抢救谭耀明。
    9月6日22:50分右江矿务局矿山救援中队接到局公司电话,值班小队9人于23:45分左右到达事故矿井开展施救工作,救护队员到事故现场时,发现谭耀明身体为仰睡状,头部,胸部,双肩,双手露在外,腹部以下被矸石压埋。当时,谭耀明意识清醒,能正常用语言交流,并能用手扒开身体周围的矸石。由于顶板为再生顶板,胶结性差、松散、破碎,救援难度大,时间长,之后医院医护人员也抵达井下现场参与施救,给谭耀明输液。9月7日上午8时30分接到事故报告,右江区安全监管局马上赶赴跃进煤矿,及时报告百色市安全监管局,并联系百矿集团矿山救援中队、右江区消防大队赶赴现场参与救援。9月7日9时10分事故情况报至百色市安全生产监督管理局、右江区安全监管局后,百矿集团矿山救援中队、武警百色消防支队、右江区人民政府、百色市安全监管局、右江区安全监管局、广西煤矿安监局有关领导先后抵达事故现场参与、指导施救工作,9月7日11时20分谭耀明因伤势过重被确认死亡,13时左右将谭耀明救出,13时57分运到地面。
    (二)事故报告情况
    2016年9月6日22时20分事故发生,22时24分报至矿长蒙龙处,22时46分报至右江矿务局有限公司调度室,随后报至公司各领导。9月7日9时10分事故情况报至百色市安全生产监督管理局,10时30分报至广西煤矿安全监察局。
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况
    事故现场在井下5101C下工作面回风巷,距工作面转载机56米处顶板发生冒落,冒落区长3米、宽1.6米,推倒支架3付,冒落的矸石几乎填满巷道断面,仅在巷道右侧留有高1m、宽0.4m的空隙。冒落的顶板下有2条沿巷道纵向的被压弯的Φ50mm的镀锌钢管,左侧的钢管已被冒落的顶板压弯至底板,右侧的钢管被压至距底板约1m的高度,2条钢管的末端还挂在未完全倒下的U型钢支架梁的铁链上,确认属事故发生前的超前支护梁。
5101C下全巷道采用U型钢支架支护,支架间距1米,冒落区附近5付支架的右侧架柱用Φ25mm的镀锌管进行连棚加固,左侧的架柱没有进行连棚加固。巷道净高2m,上净宽2m,下净宽2.6m,工作面至冒落区的巷道支架支护良好。冒落的矸石未完全封堵巷道,在巷道的右侧留有高1m、宽0.4m的空隙,巷道通风正常,瓦斯和其有害气体浓度符合规定要求。巷道底板安设有40型刮板机,巷道左侧上方安设有1条动力电缆,左侧下方安设有水管,巷道右侧上方安设有1条塑料管(上下左右方位详见事故示意图)。
    (二)调查取证情况
    5101C下回风巷返修工作自2016年8月20日开始,制定有专门的安全技术措施,安全技术措施规定:“维修放顶前使用Φ25mm的镀锌管连棚加固邻近6个支架两帮,并使用两条长度不小于6m的Φ80mm镀锌管做好纵向超前临时支护,每条镀锌管使用四条刮板机链条连续锁牢所放顶支架前后两个支架;施工期间中队领导必须现场指挥及监督工作。”该安全技术措施经矿各科、站、中心、副矿长、总工程师汇审,并培训回采中队全体人员。
事故造成1人死亡,1人轻微伤。
    轻微伤者:黄明术,左脚轻微刮伤;
    死者:谭耀明,男,41岁,广西环江县人,2016年7月1日进矿,2016年7月6日至16日参加矿方组织的新工人安全培训,考试合格后成为跃进煤矿采煤工,身份证号:452724197510101933。
    四、事故类型分析:本次事故地点为5101C工作面回风巷,距工作面转载机56m处。依据现场勘查和现场人员陈述,右江矿务局矿山救护中队救援报告、参与救援各方人员描述,结合法医出具的尸体检验报告书等相关证明描述,死者受伤抢救无效死亡情况与5101C下工作面回风巷事故情况相符,本次事故类别为:顶板事故。
    五、事故原因分析及事故性质
    (一)直接原因

    5101C下工作面回风巷顶板属于再生顶板,完整性差、比较破碎,加之超前支护梁直径不符合安全技术措施要求,强度不足;巷道维修放顶前,支架有一侧支柱未按要求连棚加固,造成员工返修巷道时顶板压弯超前支护梁、压倒支架,突然垮塌,到巷道维修人员谭耀明躲避不及,被冒落的矸石压住下半身,致使其因伤势过重抢救无效死亡。
    (二)间接原因
    1.未按安全技术措施进行施工,违章作业。当班作业人员返修巷道放顶时违章作业,不按《5101C下回风巷返修安全技术措施》规定施工作业:(1)违反规定使用Φ50mm的镀锌钢管代替Φ80mm的镀锌管作为超前临时支护梁;(2)安全技术措施要求使用Φ25mm的镀锌管连棚加固邻近6个支架两帮,实际作业时只加固了支架一帮。
    2.未按规定对作业现场进行安全管理。(1)维修现场材料缺乏。现场没有安全技术措施规定返修作业必须使用的Φ80mm镀锌钢管,最少使用2条6m长的Φ25mm的镀锌管也只配备1条。(2)矿领导、安全管理人员没有按《5101C回分巷返修安全技术措施》检查发现巷道返修作业中的安全隐患,并制止违章行为。(3)矿长、安全副矿长、安监站长、副总工程师、生产科长汇审过《5101C下回分巷返修安全技术措施》,事故抢险时都到过事故现场,均未指出超前支护梁的管径不符合规定。(4)汇审《5101C下回分巷返修安全技术措施》、负责排查矿井安全隐患、负责制止纠正“三违”行为的安全科科长甚至记不清事故巷道维修使用的超前支护梁的管径要求多大。
    3.未按规定对职工安全教育培训。《5101C下回分巷返修安全技术措施》作业人员和管理人员都在措施学习后签名,但只是口头传达,学习流于形式,致使现场作业员工不熟悉《5101C下回分巷返修安全技术措施》,在维修工作中随意作业,造成不自主的违章行为。
    (三)事故的性质
    经调查认定,本次事故的性质是一起责任事故。
   六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)谭耀明,跃进煤矿5101C下采煤中队职工。不按安全技术措施施工作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。
    (二)黄明术、苏光窍、蒙明规、彭建禄,跃进煤矿5101C下采煤中队职工。违章作业,不按安全技术措施施工作业,对事故的发生负有直接责任,建议由广西右江矿务局有限公司依照内部管理规定给予相应的处罚。
    (三)阮发东,跃进煤矿5101C下采煤中队班长。不按安全技术措施施工作业,对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款贰仟元人民币(¥2,000.00)的行政处罚。
    (四)韦朝阳,跃进煤矿事故当班瓦斯检查员兼安全员,负责对事故当班施工作业点进行瓦斯检查及不安全行为检查,未检查出事故现场违章行为,对事故的发生负有责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款贰仟元人民币(¥2,000.00)的行政处罚。
    (五)杨天球,跃进煤矿5101C下采煤中队队长。对当班职工未按照安全技术措施施工作业的行为不督促改正,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3,000.00)的行政处罚。
    (六)訚国勇,跃进煤矿安全科长,未按职责排查矿井安全隐患、未发现并制止纠正井下5101C下回风巷的违章作业行为,对事故的发生负有管理和监察失职责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元人民币(¥3,000.00)的行政处罚。
    (七)廖天良,跃进煤矿副矿长兼安监站长,未按职责督促煤矿做好安全监察、隐患整改、“三违”帮教工作,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (八)杨文千,跃进煤矿分管安全副矿长,负责全矿的安全管理、安全质量标准化建设、职工培训、隐患排查、隐患整改工作,在矿井安全管理、隐患排查工作方面监督不力,致使当班安监员、安全员未发现事故作业点违章行为和事故隐患,对事故的发生负有重要管理责任,建议由右江矿务局有限公司给予行政记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号(修订))第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (九)蒙龙,跃进煤矿矿长,负责矿井的全面行政管理工作,未有效履行安全生第一责任人的职责。对本单位安全生产工作督促、检查不够,导致跃进煤矿未能按规定排查并发现隐患和违章行为,井下5101C下回风巷的违章作业行为及安全施工材料不足等安全隐患和违章行为多天得不到整改,直至引发事故,其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议由广西壮族自治区右江矿务局有限公司给予撤职处分,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款贰万伍仟叁佰陆拾肆元人民币(¥25,364.00)的行政处罚。
    (十)跃进煤矿,存在员工违章作业、安全施工作业材料不足、安全管理人员未及时发现并纠正违章行为等问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款肆拾万元人民币(¥400,000.00)的行政处罚。
    (十一)农李泽,右江矿务局有限公司总经理,负责右江矿务局有限公司全面工作;蓝毓胜,右江矿务局有限公司副总经理,分管右江矿务局有限公司安全工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策,疏于管理,对公司下属跃进煤矿存在员工违章作业、安全施工作业材料不足、安全管理人员未及时发现并纠正违章行为等问题失察,责成其向百色市人民政府作出深刻书面检查。
    七、防范措施
    (一)严格按照安全技术措施及作业规程施工。
矿井要严格按照采区设计、巷道设计或作业规程及安全技术措施进行施工。实际情况发生变化致使施工作业无法进行的,必须根据实际情况,先修改设计或重新编制作业规程或安全技术措施。
    (二)加大安全投入。矿井要严格按照法律、法规、规章、规范的要求进行安全投入,确保每一个作业点的安全设备、设施、材料的充足,避免因投入不足造成的违章行为。
    (三)加强安全管理。加强对井下各作业点的安全检查,特别是不按设计、作业规程、安全技术措施的违章作业行为;安全检查要按照操作规程、作业规程或安全技术措施,逐条对照检查,杜绝流于形式的安全检查、隐患排查。
    (四)加强顶板管理。要全面贯彻落实《关于进一步加强煤矿顶板管理工作的通知》(桂煤安监〔2014〕1号)精神,在井巷维修更换支护时,先架好临时支护,后架设永久支护;维修独头巷道时,必须由外向里逐架进行,严禁分段整修、边掘边修;整修原有旧裸巷,必须按批准的维修措施进行支护。
    (五)加强技术管理。清理老巷道、旧巷道、失修巷道等必须制定专门的清理安全技术措施,特别是并组织全体相关人员进行学习,安排安全监督部门派专人检查、督促落实,对不按规定施工作业的,必须立即纠正。
    (六)严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制,并按照责任制要求,明确分工,将安全生产工作层层分解,落实到矿领导、各个科室、班组及每一位员工,切实防范各类事故发生。加强日常安全监管工作,认真履行对本单位安全生产管理职责,认真开展安全隐患排查整治工作,落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施,层层落实安全生产管理确保安全生产。