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广西合丰能源开发有限公司河里洛山井“5.14”顶板事故调查报告
日期:2016-12-09 17:36  稿件来源:调查处  责任编辑:
    2016年5月14日14时20分左右,广西合丰能源开发有限公司河里洛山井(以下简称洛山井)四采区回风下山301运输顺槽北巷发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失65万元。
    依据国家有关法律法规,2016年5月16日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由合山市人民政府,合山市安监局、监察局、经贸局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了合山市人民检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、矿井基本情况
    洛山井位于河里镇河里街北侧,原为合山煤业有限责任公司下属技改矿井,设计生产能力为9万t/a, 2012年8月, 广西合丰能源开发有限公司获得煤矿安全生产许可证后,洛山井变更为广西合丰能源开发有限公司下属煤矿。2013年1月,洛山井按桂政发(2011)43号文“关于加快推进煤矿机械化改造的决定”的精神,决定对矿井进行机械化改造并将设计生产能力由9万t/a提高到30万t/a。2016年3月14日,洛山井安全设施及条件竣工验收获得通过, 4月5日向广西煤矿安全监察局申办安全生产许可证,因洛山井与合山煤业有限公司的采矿权尚未完成变更,4月25日,广西煤矿安全监察局对洛山井作出不予颁证的决定。
    洛山井采用斜井开拓,煤层为急倾斜,煤层顶底板均为中厚层状的灰岩、燧石灰岩,回采工作面采用伪倾斜柔性掩护支架采煤法。该矿井技改设计要求:“矿井移交及达产时配备6个掘进工作面,其中两个为二采区的顺槽掘进工作面,两个为三采区下山掘进工作面,两个为四采区下山掘进工作面”。
    本次事故发生在四采区回风下山301运输顺槽北巷。         
    二、事故发生、抢救经过及事故报告情况
    (一)事故发生及救援经过情况

    2016年5月14日8时10分,林长福、陈光纯、石化群、蒙安平下井到四采区回风下山301运输顺槽北巷作业。林长福、陈光纯、石化群负责清巷,石化群为班长,蒙安平为带班员,兼顾换枕木、接换水管等工作。14时20分左右,林长福、陈光纯、石化群将清理的6车碴推到四采区车场并完成提升后,返回301运输顺槽北巷。林长福走在前面,陈光纯、石化群走在后面,林长福走到301运输顺槽石门揭煤口往北巷里面约12.3米时,巷道上方突然垮塌,冒落的煤炭冲断背顶的木板后,压住林长福的全身,仅剩头部露在煤堆上面。陈光纯、石化群发现后呼叫在车场附近的蒙安平一同进行施救,并立即将林长福救出,发现林长福右脚小腿流血,未发现其他部位受伤,蒙安平立即向调度汇报,矿调度接到汇报后立即向矿长及其他矿领导汇报。15时左右林长福被运出地面,并用专车将其送到合山市人民医院抢救。经医院检查发现,林长福除右小腿骨折外,胸部也有骨折并致肺及心脏受伤,因伤势过重,于17时许抢救无效死亡。
    (二)事故报告情况
    2016年5月14日14时20分事故发生,受伤人员林长福于17时许抢救无效死亡,18时事故报告至合山市安全生产监督管理局,合山市安全生产监督管理局于19时以手机短信形式先后报告广西煤矿安全监察局及来宾市安全生产监督管理局,20时35分事故传真报告至来宾市安全生产监督管理局,22时55分事故传真报告至广西煤矿安全监察局。
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况。

    301运输顺槽北巷位于四采区回风下山-80水平车场石门以内的急倾斜煤层中,煤层倾角约85o,巷高1.67米,采用工字钢支架支护,支架间距0.7米,支架间采用木柱木梁加强支护,巷道往里方向右帮上方有一条直径350mm的风筒及一条带电的电煤钻电缆。巷道口往里8.5米处为风筒出风口,左侧悬挂有1个甲烷传感器,巷道上方有1开口,开口用木板遮盖,用矿灯从木板间隙往上照发现为一条斜巷,电煤钻电缆通往里面(据调查为301探煤巷,已经往上前方掘进约20米);再往里3.5米为冒落的煤堆,煤堆前面有2条钢钎、2把锄头、4个簸箕。
    (二)调查取证情况。
    301运输顺槽于2015年6月份沿四采区回风下山石门向北掘进了20米,称北巷;向南掘进了25米,称南巷;301运输顺槽巷道标高-80。在北巷道中段(距石门揭煤口8.5米处)往上开一探煤巷,探煤巷倾角25o,已向北掘进约20米;
    2016年春节期间,四采区因停工停止抽水,期间井下水位标高涨至+5,四采区全在水位线以下。2016年3月初矿井复工后开始抽水,抽干水后于5月12日安排人员对巷道进行清理,5月14日发生本次事故。
    四、事故类型分析:本次事故地点为301运输顺槽北巷巷口往里12.3处。根据现场勘查和现场人员陈述,结合合山市人民医院及公安部门相关证明描述,死者受伤抢救无效死亡情况与301运输顺槽北巷事故情况相符,本次事故类别为:顶板事故。
    五、事故原因分析及事故性质
    (一)直接原因

    301运输顺槽北巷被水长期浸泡,煤层变软,加之工字钢支架背顶不实,架上空顶,煤炭冒落冲断支架背顶木板,将正在巷道中行走的林长福压埋,致使其因伤势过重抢救无效死亡。
    (二)间接原因
    1.未按设计施工。洛山井为技改矿井,该井技改安全设施及安全条件于2015年12月28日进行竣工验收,2016年3月14日下文确认通过验收,而301运输顺槽2015年6月份开始掘进,至2015年10月已沿四采区回风下山石门向北掘进了20米,向南掘进了25米,并在北巷道中段(距石门揭煤口8.5米处)往上开一探煤巷,探煤巷倾角25o,向北掘进约20米。四采区回风下山301运输顺槽属于不按技改设计施工的巷道。
   2. 技术管理不到位。301运输顺槽、301运输顺槽探煤巷掘进于2015年6月份,2016年春节期间四采区回风下山因停工停止抽水,四采区全在水位线以下,2016年3月初矿井复工后开始抽水,至5月上旬方排干301运输顺槽积水。积水排干后,洛山井亦未组织研究论证被水长期浸泡后巷道的安全问题。对5月11日广西区煤矿安全协会安全检查提出:“301运输顺槽未制定安全措施,存在隐患。”的问题,不重视。5月12日,在未制定专门的安全技术措施情况下,仍然安排人员清理巷道。
    3.安全管理不到位。301运输顺槽作为被水长时间浸泡的巷道,排干积水后,该矿井未安排管理人员进行专门的安全检查,未及时发现和消除工字钢支架不接顶的隐患,且对5月11日广西区煤矿安全协会安全检查提出的隐患不重视。
    4员工安全意识淡薄。员工清理301运输顺槽过程中,虽然发现有工字钢支架不接顶的隐患,但是安全意识淡薄,只是在支架上铺一层木板掩盖,隐患整改不到位。
    (三)事故的性质
    经调查认定,本次事故的性质是一起责任事故。
    六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)林长福,巷道清理工。安全意识淡薄,对301运输顺槽,工字钢支架不接顶的隐患整改不到位,致使煤炭冒落冲断木板造成事故,对事故的发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。
    (二)陈光纯、石化群、蒙安平,事故当班作业人员。安全意识淡薄,对301运输顺槽,工字钢支架不接顶的隐患整改不到位,致使煤炭冒落冲断木板酿成事故,对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定,建议由广西合丰能源开发有限公司给予经济处罚。
    (三)杨文选,事故当班工区长。在301运输顺槽清理未制定专门安全技术措施的情况下,仍然安排本工区人员下井清巷,对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处肆仟元人民币(¥4000.00)的罚款。
    (四)谭兆红,洛山井安监站长。于5月8日检查301运输顺槽时,因巷道积水未排干未能对该巷道进行隐患排查,巷道排干积水清巷前未安排管理人员进行隐患排查,对5月11日广西区煤矿安全协会提出“301运输顺槽未制定安全措施,存在隐患。”的问题不重视,未督促制定301运输顺槽清理安全技术措施,安全监督检查管理工作不到位,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处伍仟元人民币(¥5000.00)的罚款。
    (五)黄赐勇,洛山井生产副总工,事故当班井下带班矿领导。对5月11日广西区煤矿安全协会提出“301运输顺槽未制定安全措施,存在隐患。”的问题不重视,未及时检查发现301运输顺槽安全安全隐患,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处伍仟元人民币(¥5000.00)的罚款。
   (六)唐阳军,洛山井总工程师,负责矿井技术工作。对5月11日广西区煤矿安全协会提出“301运输顺槽未制定安全措施,存在隐患。”的问题不重视,未及时组织制定301运输顺槽清理安全技术措施,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处伍仟元人民币(¥5000.00)的罚款。
   (七)贾师德,洛山井矿长。作为洛山井安全生产第一责任人,对5月11日广西区煤矿安全协会提出“301运输顺槽未制定安全措施,存在隐患。”的问题不重视,未有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟伍佰伍拾捌元人民币(¥9558.00)的罚款。
    (八)河里洛山井,不按设计施工,技术管理不到位,现场管理不到位,未及时检查发现和消除隐患,安全管理不到位,员工安全意识淡薄造成的生产安全责任事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处贰拾伍万元人民币(¥250000.00)的罚款。
    七、防范措施
    (一)严格按照设计及作业规程施工。技改矿井要严格按照设计施工,矿井投产后要严格按照采区设计、巷道设计或作业规程进行施工。实际情况发生变化的,必须先修改设计或重新编制作业规程。
    (二) 加强技术管理。清理老巷道、旧巷道、失修巷道、被水淹过的巷道等必须制定专门的清理安全技术措施,并组织相关人员进行学习,安排安监站或相关部门派专人检查、督促落实。
    (三)加强安全管理。加强对井下各作业点的安全检查,特别是对支架接顶不实,漏顶、空顶等隐患,排查整改要及时;要定期严格对急倾斜煤层开采预防地表塌陷安全技术措施方案的要求,在建设和生产过程中认真实施好“三道防线”:
    1.第一道防线:在地表地势低洼处、地表汇水处,煤层露头采取加盖措施,预防雨季洪水和地表积水通过煤层露头塌陷坑馈入井下。
    2.第二道防线:水平隔离煤柱用锚网索钢带等联合支护加固措施。
    3.第三道防线:采空区的石门封堵、采区防水墙隔离必须按设计施工。
    (四)加强职工安全技能培训工作。不断提高员工的安全思想意识和防范事故的技能,并安排管理人员全程跟班督促施工人员支架时按要求对空顶背实,不留空间,在作业现场对员工进行再培训,做到不安全不工作,隐患不排查不作业。
    (五)严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制,并按照责任制要求,明确分工,将安全生产工作层层分解,落实到矿领导、各个科室、班组及每一位员工,切实防范各类事故发生。加强日常安全监管工作,认真履行对本单位安全生产管理职责,认真开展安全隐患排查整治工作,落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施,层层落实安全生产管理确保安全生产。