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广西保群矿业有限公司保群煤矿“3.9”其它事故调查报告
日期:2016-12-09 17:36  稿件来源:调查处  责任编辑:
    2016年3月9日8时25分左右,保群煤矿1200综采工作面发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失86.1288万元。
    依据国家有关法律法规,2016年3月10日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由田东县人民政府,田东县安监局、监察局、经济局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了田东县检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、矿井基本情况
    保群煤矿位于田东县思林镇境内,是广西壮族自治区右江矿务局有限公司和力天集团有限公司共同投资建设。矿井于2004年3月开工建设,矿井设计年生产能力90万吨,矿井可采资源储量1229.50万吨,服务年限11年,可采煤层为Ⅱ1煤、Ⅲ1煤和IV煤,煤牌号为褐煤。矿井于2009年8月28日进行矿井联合试运行并顺利投产。
    该矿井采用斜井开拓,井底布置有轨道大巷、总回风巷和专用皮带运输大巷,主井筒进风兼提升及皮带运输,釆用大倾角皮带输送机和单钩串车联合提升方式,副井筒回风兼安装架空人车及行人,采用中央并列抽出式通风。矿井属瓦斯矿井,煤层有自然发火倾向,煤尘有爆炸危险,矿井水文地质类型属简单。
    矿井目前有一个综采工作面生产,有一个接替采面正在安装,准备布置两个掘进头。正在生产的综采工作面为1302工作面;接替釆面为1200工作面正在进行调试。该矿现有职工225人,矿井各种证照齐全。
    2015年6月26日,右江矿务局有限公司与力天集团有限公司签定《关于右江矿务局有限公司与力天集团有限公司分开经营管理塘内、保群公司的股东会决议》, 2015年7月9日签定《关于右江矿务局有限公司与力天集团有限公司分开经营管理塘内、保群公司的股东会补充决议》,签定协议后保群公司经营的责权利如下:1.分开经营后,保群公司的生产经营、安全管理、供应和销售、人员调配及所有的一切事宜均由力天集团有限公司负责,右矿公司派监督员进行不定期全面督查;2.力天集团有限公司可以对保群公司的人员进行岗位调配以及人员招聘;采购和销售隶属力天集团管理,销售收入统一汇入保群公司账户;财务管理按照保群公司财务制度执行;3.保群公司经营成果按照公司章程规定的51%、49%股份额度分配。
    本次事故发生在调试的1200综采工作面,该工作面于2016年1月27日开始安装,3月5日完成“三机”安装后进行调试。
    该矿1200综采工作面作业规程明确规定:提架用单体支柱,必须3人操作,安排专人观察安全情况;单体支柱一头打在煤壁侧底板上,一头打在支架顶梁上,禁止用木头代替单体支撑;严禁人员手扶单体降支架;单体升上劲后人员撤离5m以外;移架、提架操作人员在架内面向煤壁操作。
     二、事故发生及抢救经过
    (一)事故发生经过
    3月9日夜班(0时)1200综采队下井出勤10人,其中蒙旭从和石汉勇负责开采煤机、陈文负责清理、阮固和鲍家佳护负责移架、邓克负责开工作面刮板机、韦寿红负责开转载机、张耀营负责开皮带机、黄值开负责开泵站、综采队副队长覃志松是当班的队干。
    3月9日8时20分左右,蒙旭丛和石汉勇开采煤机结束后往机尾走,蒙旭丛在前,石汉勇在后,两人相距约3m。走到74号架附近时,因移架工阮固在移架,二人停下。由于74号架底板松软下沉,而移不出,于是蒙旭丛协助移架工阮固进行移架工作。在“提架”操作时,蒙旭丛负责使用枕木在采煤机行走轨道上支撑支架,阮固负责操作阀组。在操作过程中由于枕木倾斜打滑、支架承载板突然下沉,蒙旭丛被支架承载板挤压在电缆槽上受伤。
(二)抢险救援情况
    事故发生后,综采队副队长覃志松叫其他3名职工一起将蒙旭丛抬出工作面,同时向值班领导和调度室汇报。8时27分,调度室接到汇报电话后立即分别向矿长、书记等相关矿领导和科室主管报告,矿长苏飞宏等领导立即赶往现场查看伤者情况,当时伤者头脑清醒并能话语。8时30分矿长苏飞宏汇报广西右江矿务局有限公司医院,并组织职工把伤者蒙旭丛送往田东县人民医院进行抢救,因伤势较重抢救无效,于2016年3月9日11时03分死亡。
    与此同时,广西右江矿务局有限公司调度中心接到汇报后,立即启动事故应急预案,向有关部门、公司领导及相关处室报告事故情况,总经理农李泽、副总经理马永辉、蓝毓胜、总工程师唐卫国及安监处等处室领导在第一时间赶到事故现场处理事故。
    (三)事故报告情况
    2016年3月9日8时25分发生,10时50分报告至百色市安全生产监督管理局,12时52分报告至广西煤矿安全监察局。
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况。调查组于2016年3月10日下午下井到事故现场进行勘察。勘察发现发生事故的1200综采工作面煤层厚度2.2~2.5m,工作面切眼长度124 m,可采长度830 m,可采储量36万吨。工作面采用走向长壁式后退式开采,煤层倾角80
    事故现场使用的是ZY2600/1.45/28掩护式支架,支架宽1.5m,直接顶岩梁长度3.4m,顶梁高1.7m。支架大柱距煤壁2.55m,距采煤机导轨1.1m,距电缆槽0.8m;电缆槽槽壁为1.5cm的钢板。
    田东县公安局物证鉴定室《法医学尸体检验意见书》描述死者体征:“左侧乳头偏上方有一片状皮肤挫伤,范围为6.2×2.3cm,局部红肿,瘀血;胸骨体中段部位呈片状紫色皮下瘀血;右侧胸肋角处有一斜行带状皮肤挫伤,大小为10.0×1.5cm,局部红肿、瘀血。
    调查查明:3.9事故造成1人死亡。
    死者蒙旭丛,男,身份证号码:1969年9月6日出生,身份证号码452123196909063154,广西宾阳人,初中文化,家住田东县广西右江矿务局有限公司小龙煤矿3号楼。
    四、事故类型分析:本次事故地点为1200综采工作面距刮板机机尾12m处。根据现场勘查和现场人员陈述,结合田东县公安局物证鉴定室《法医学尸体检验意见书》描述,死者左侧乳头偏上方片状皮肤挫伤与事故地点电缆槽外沿形状相符;右侧胸肋角处带状皮肤挫伤事故地点电缆槽内沿形状相符。经综合分析,该事故中蒙旭丛系被下沉的支架承载板挤压在电缆槽上受伤,因伤势过重抢救无效死亡,煤矿事故类别为:其他。
    五、事故原因分析及事故性质
    (一)直接原因
    采煤机司机蒙旭丛协助移架工阮固进行移架时,扒在电缆槽上手扶枕木垫在采煤机行走轨道上支撑支架承载板,在操作过程中由于枕木倾斜打滑、支架承载板突然下沉,蒙旭丛被支架承载板挤压在电缆槽上受伤,因伤势过重抢救无效死亡。
    (二)间接原因
    1.矿井安全培训工作不到位。安全培训均是以书面培训为主,未开展过实地安全培训工作,职工安全意识和实际操作技能差;蒙旭丛协助提架时贪图方便,违反作业规程规定,将枕木放置在采煤机导轨上顶支架承载板。
    2.员工违章作业。提架作业没有安排专人观察安全情况;蒙旭丛用木头代替单体支柱,且手扶木头降支架; 阮固提架没有面向煤壁操作。
    3. 现场安全管理不到位。事故当班移架工先后进行10多副支架的提架操作,其中有5次是使用枕木代替单体支柱操作,当班班长、带班队长未发现和制止。事故发生时,带班队长覃志松距离事故地点仅5m,也没有制止该违章行为,现场安全管理严重不到位。
    4.日常安全管理不到位。矿领导和有关部门对违章操作及综采中队工种管理混乱等隐患未及时发现和制止,领导带班跟班盯岗不严、不细、不到位,“三违”整治力度不足。
    5.员工自保、互保意识不强。自保、互保意识不强,蒙旭丛在“提架”操作时,扒在电缆槽上扶枕木支撑支架,“提架”操作未安排专人负责观察顶板等安全情况,阮固在操作阀组时,没有面向当事人,未能及时发现操作过程中的安全隐患和监视事故当事人作业过程。
    (三)事故的性质
    经调查认定,本次事故的性质是一起责任事故。
    六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)蒙旭丛,保群煤矿采煤机司机。安全意识淡薄,自己不是移架工,越岗协助移架,在移架中多处违反作业规程,在操作过程中由于枕木倾斜打滑、支架突然下沉,被支架承载板挤压在电缆槽上受伤,因伤势过重抢救无效死亡,对事故的发生负有主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。
    (二)阮固,保群煤矿移架工。安全意识淡薄,擅自让蒙旭丛协助其移架工作,在移架中多处违反作业规程,致使在移架过程中由于枕木倾斜打滑、支架突然下沉,支架承载板将蒙旭丛挤压在电缆槽上受伤,因伤势过重抢救无效死亡,对事故的发生负有主要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处贰仟元人民币(¥2000.00)的罚款。
    (三)鲍佳护,保群煤矿采煤队班长。当班移架工先后进行10多副支架的提架操作,其中有5次是使用枕木代替单体支柱操作,鲍佳护作为当班班长未制止,对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处叁仟元人民币(¥3000.00)的罚款。
    (四)覃志松,保群煤矿综采队副队长,事故当班队干,事故当班移架工先后进行10多副支架的提架操作,其中有5次是使用枕木代替单体支柱操作,覃志松作为当班综采队现场负责人,未及时检查发现并制止;本次事故发生时,覃志松距离事故地点仅5m,未对引起事故的违章行为进行制止,对事故的发生负有主要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处肆仟元人民币(¥4000.00)的罚款。
    (五)黄忠学,保群煤矿安全副矿长。作为协助矿长负责全矿井安全管理、安全培训工作的副矿长,分管矿井安全科,矿井日常安全监管工作不到位,对违章操作及综采中队工种管理混乱等隐患未及时发现;矿井安全培训工作不到位,安全培训均是以书面培训为主,未开展过实地安全培训工作,职工安全意识和实际操作技能差;作为当班带班矿长跟班盯岗不严格到位,“三违”整治力度不足;对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由百色市安全生产监督管理局暂停其生产经营单位安全管理人员资格三个月。
    (六)苏飞宏,保群煤矿矿长。作为保群煤矿安全生产第一责任人,未有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号修正)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处贰万陆仟陆佰叁拾叁元人民币(¥26633.00)的罚款。
    (七)保群煤矿,不按作业规程施工,现场管理不到位,对违章行为未及时检查发现并制止,安全管理不到位,安全教育培训不到位,员工自主保安意识不强违章作业造成的生产安全责任事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处贰拾伍万元人民币(¥250000.00)的罚款。
    七、防范措施
    (一)依法加强安全培训教育。
加强职工安全技能培训工作,要求员工严格按照各岗位安全操作规程操作;强化自保、互保、联保工作,各岗位职工要坚持做到相互提醒、相互监督,确保自身及班组职工作业安全。
    (二)严格现场管理制度的落实。加强现场管理,加大对“三违”整治、查处和处罚力度, 强化“三违”查处和帮教工作,纠正不规范行为,严禁冒险蛮干行为,杜绝干部违章指挥,夯实安全管理基础,切实把各项安全管理措施落实到位。
    (三)严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制,并按照责任制要求,明确分工,将安全生产工作层层分解,落实到矿领导、各个科室、班组及每一位员工,切实防范各类事故发生。加强日常安全监管工作,认真履行对本单位安全生产管理职责,认真开展安全隐患排查整治工作,落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施,层层落实安全生产管理确保安全生产。
    (四)加强综采工作面移架管理。综采工作面掩护支架“提架”时,要采用单体支撑,单体打在煤壁侧底板上顶住支架梁端,支撑单体时,必须闭锁刮板机和采煤机停止运行,禁止使用木头代替单体支撑抬架,操作移架时禁止人员手扶单体支柱;支架抬底座行走时,移架工必须在架内面向煤壁,严禁其他人员通过,禁止有人在支架刮板槽停留。