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日期:2015-03-13 16:31            稿件来源:未知            责任编辑:黄经攀

百色市右江区人民政府:
    2015年1月11日17时左右,百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿井下发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。
   依据国家有关法律、法规的规定,广西煤矿安全监察局牵头成立了由你区人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查,综合分析,形成了《百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿 “1.11”运输事故调查报告》(以下简称《调查报告》),并征求你区人民政府的意见。根据有关规定,现将事故结案有关事项通知如下:
    一、本次事故调查符合《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)和《国家安全监管总局 国家煤监局关于印发煤矿安全生产事故报告和调查处理规定的通知》(安监总政法【2008】212号)等规定。
    二、百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿“1.11”运输事故是一起责任事故。
事故直接原因:李家贤站在打铃硐口操作打铃时,被提升串车的钢丝绳突然弹起打中左颈部,导致伤势严重死亡。
事故间接原因:东笋煤矿安全教育培训不到位,技术管理、现场管理和隐患排查不到位。
    三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任
认定和处理意见:
    (一)农光杰,东笋煤矿工区当班检查负责人。对事故的发生负有重要责任。由广西煤矿安全监察局给予伍仟元人民币(¥5000.00)的行政处罚。
    (二)罗永华,东笋煤矿技术负责人。对事故的发生负有重要管理责任。由广西煤矿安全监察局给予捌仟元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (三)韦成宁,东笋煤矿安全副矿长。对事故的发生负有重要管理责任。由广西煤矿安全监察局对给予捌仟元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (四)黄大进,东笋煤矿机电副矿长,当班下井带班领导。对事故的发生负有重要管理责任。由广西煤矿安全监察局给予捌仟元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (五)黄永乐,东笋煤矿矿长。对事故的发生负有主要领导责任。由广西煤矿安全监察局给予肆万肆仟柒佰元人民币(¥4,4700.00)的行政处罚。
    (六)东笋煤矿,对事故发生负有责任。由广西煤矿安全监察局给予贰拾伍万元人民币(¥250,000.00)的行政处罚。
    请督促辖区煤矿切实吸取事故的教训,严格落实《调查报告》提出的防范措施,堵塞管理漏洞,消除安全隐患,防止类似事故再次发生。
    请东笋煤矿将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
   
     附件:《百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿 “1.11”运输事故调查报告》

 

                                广西煤矿安全监察局
                                  2015年1月30日

 

 

百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿 “1.11”运输事故调查报告

    2015年1月11日17时左右,百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿井下发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。
    依据国家有关法律法规,2015年1月12日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由百色市右江区人民政府,右江区安监局、监察局、经贸局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了右江区检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、事故矿井概况
    百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿位于广西百色市城区西郊,是百色百矿集团有限公司的下属矿井,1973年建矿, 2002年由于国家煤炭产业结构调整,该矿被政策性关闭。2003年进行重组,更名为百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿,设计生产能力6万吨/年,2006年核定生产能力7万吨/年。2009年进行改扩建,设计生产能力9万吨/年。在改扩建期间,于2011年,根据自治区人民政府《广西壮族自治区人民政府关于加快推进煤矿机械化改造的决定》(桂政发【2011】43号)的要求,重新进行机械化改造,设计生产能力不变,2013年核定生产能力16万吨/年。该矿证照齐全、有效,属生产矿井。
    该矿井采用片盘式自上而下对四煤和二煤同时开采方式,采用综合机械化走向长壁采煤法,提升分为一阶段和二阶段两部分。一阶段主斜井和二阶段副暗斜井采用带式输送机运输,担负矿井原煤的运输任务,一阶段回风井和二阶段主暗斜井设轨道装备提升绞车,担负矿井原煤的提升矸石、材料、设备等任务,提升方式为串车。
     “六大系统”建设及使用情况:安全监控系统、通信联络系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救和紧急避险系统都正常运行。
    二、事故发生及抢救经过
    2015年1月11日16时,中班信号把钩工李家贤、绞车司机农永贵和推车工杨志军等3人下井到提升二阶段12号车场作业。李家贤用柴油机车顶5个空矿车过12号风门,并关好12号风门; 农永贵负责开绞车,先把2辆重车从17号车场提升到12号车场;杨志军去11号车场取饭。16时50分左右,李家贤打开第13号正反风门后,用钢丝绳钩头挂好5辆空矿车,便打铃通知绞车司机农永贵启动25T双速调度绞车拉5个空矿车到12号甩车场,在第1、2个空矿车过第13号风门时,第13号反风门自动回位,风门顶住第3个矿车车头停车,钢丝绳突然受力,导致第1、2个矿车跳轨,钢丝绳(用拨道器转动轴作压绳轮)拉起拨道器后,往打铃硐一侧回弹,弹中正在操作打铃的李家贤左颈部,李家贤被弹中瞬间打一次停车信号铃,绞车司机农永贵感觉异常并听到微弱铃声后立即停止拉车。李家贤被弹中后仰倒在打铃硐里,矿帽飞落到巷道中部。这时在12号反风门处等候取液压马达的综掘五中队队员温义军,听到响声后跑到12号打铃硐观察,发现李家贤头朝打铃硐内,双脚露在打铃硐口倒在打铃硐地板上,便立即通知绞车司机农永贵到现场协助施救,并汇报值班调度员黄炜民。
    调度室得知情况后,马上报告矿长黄永乐,并按照矿长的指令通知井下人员尽快把李家贤护送上井进行抢救, 17时50分,李家贤被送到地面,经现场医生进行紧急救治处置后,立即送往右江医学院附属医院进行抢救,18时52分,李家贤因伤势过重,经抢救无效死亡。
死者:李家贤,男,51岁,住址:广西平果县果化镇布荣村塘帅屯47号,2003年9月入矿,岗前培训时间达到72小时。
    三、事故现场勘察情况
    事故发生的地点在二阶段提升的12号车场,车场内有2辆重车停在提升轨道分岔线;5辆串车已停到13号风门处,其中:第1辆矿车已通过13号风门,第2辆矿车正在13号风门中间,第3辆矿车顶对13号反风门下角。导致第3辆车正面下方有被重物重击的痕迹,13号反风门下角边框有被撞裂的痕迹;安装在打铃硐硐口的电铃喇叭口有局部损坏,挂电铃的木支架距离地面1.3米处及木支架顶部都有被钢丝绳冲击的痕迹;固定在电铃右下方枕木上靠近铁轨的阻车器扳道器已经脱落,扳道器转动轴的外部有被钢丝绳长时间摩擦的痕迹,呈现凹型;固定扳道器的四颗道钉中的三颗散落在打铃硐口的地面上。
    经现场测量:12号停车场长度为17.0米;电铃距离绞车房为62.0米斜坡;12号正风门与13号反风门间距为13.0米,有4.2米长的斜坡。(详见附件1)。 
    百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿《运输车辆通过风门安全技术措施》第2条规定:装有风门的运输巷道,运输人员严格控制好所能允许通过两组风门间的车辆数(车辆不允许超过2辆),停放于风门间的车辆要与风门保持5米以上间距并且要用链固定锁稳,以防车辆滑动挤、撞伤人员。第9条规定:车辆过风门只能人工推车,严禁使用钢丝绳牵引车辆过风门。
    四、事故原因分析
    (一)事故直接原因:
    李家贤站在打铃硐口操作打铃时,身体、头部伸出打铃硐外,被提升串车的钢丝绳突然弹起打中左颈部,导致伤势严重死亡。
    (二)事故的间接原因:
    1.安全培训教育不到位。员工安全意识不强,违章作业。李家贤用绞车钢丝绳钩头挂5辆矿车过风门,并用拨道器转动轴作压绳轮来控制钢丝绳的摆动,违反了矿部《运输车辆通过风门安全技术措施》的规定,李家贤自保意识不强,一边打铃,一边将身体、头部伸出打铃硐外观察串车提升,冒险蛮干。
    2.技术管理不到位。(1)电铃安装位置不合理,安装在打铃硐口。(2)运输车辆过风门安全技术措施形同虚设,一次5辆矿车过风门,风门打开后,没有用挂钩固定风门,导致风门自动回位。(3)风门设置不合理,12号车场风门间局部地段坡度达35.7‰,导致矿车过风门要违章用柴油机车顶矿车和用绞车钢丝绳牵引矿车过风门。(4)弯道巷道提升未使用导向轮来控制钢丝绳摆动。
    3.现场管理不到位。管理人员不认真执行矿部制定的运输车辆过风门安全技术措施,对员工长期违章提车过风门、违章用拨道器转动轴作压绳轮来控制钢丝绳摆动等行为失察。
    4.隐患排查治理不到位。无论是企业自查,还是自治区安委会隐患排查组排查,都没有把12号车场风门间坡度超过7‰(达到35.7‰),不允许人力推车,导致用柴油机车顶矿车和用绞车钢丝绳挂矿车过风门的这一安全隐患排查出来,使隐患长期存在而没有得到及时整改。
    五、事故的性质
    经调查认定,本次事故的性质是责任事故。
    六、事故责任认定及处理意见
    (一)李家贤,东笋煤矿信号工,违章操作,安全意识差,用绞车钢丝绳挂5辆矿车过风门,并用拨道器转动轴作压绳轮来控制钢丝绳摆动,违反了矿部《运输车辆通过风门安全技术措施》的规定,自保意识不强,将身体、头部伸出打铃硐外观察串车提升,冒险蛮干。对事故的发生负有主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。
    (二)农光杰,东笋煤矿工区当班检查负责人。对员工长期用绞车钢丝绳来挂矿车过风门,并用拨道器转动轴作压绳轮的违章行为没有及时发现和制止,对12车场风门间局部地段坡度达35.7‰和弯道巷道提升缺钢丝绳导向轮的隐患失察,现场管理不到位。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予伍仟元人民币(¥5000.00)的行政处罚。
    (三)罗永华,东笋煤矿技术负责人,履行安全技术管理职责不到位,对电铃安装位置、风门设置地点不合理,对12号车场风门间的坡度超过7‰,以及弯道巷道提升未使用钢丝绳导向轮等技术问题失察,对事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局对其捌仟元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (四)韦成宁,东笋煤矿安全副矿长,履行安全管理职责不到位,对电铃安装位置、风门设置不合理;对12号车场风门间的坡度超过7‰,以及长期用绞车钢丝绳超挂矿车过风门和用拨道器转动轴作压绳轮来控制钢丝绳摆动的违章行为监督、检查不到位。对事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局对其捌仟元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (五)黄大进,东笋煤矿机电副矿长,当班下井带班领导。履行职责不到位,对电铃安装位置不合理以及员工长期用绞车钢丝绳超挂矿车过风门和用拨道器转动轴作压绳轮来控制钢丝绳摆动的违章行为失察,对事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予捌仟元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (六)黄永乐,东笋煤矿矿长。负责矿井全面工作,未有效履行安全生产第一责任人的职责。对本单位安全生产工作督促、检查不够,导致东笋煤矿存在安全教育培训不到位,井下车场技术管理不到位、安全管理不到位等问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,对事故的发生负有主要领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予肆万肆仟柒佰元人民币(¥4,4700.00)的行政处罚。
    (七)东笋煤矿,对员工安全教育培训不到位,技术管理不到位,井下车场管理不到位,员工违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予贰拾伍万元人民币(¥250,000.00)的行政处罚。
    七、事故防范措施
   (一)加强员工安全教育培训,切实提高从业人员安全素质和自我保安能力。东笋煤矿要加强对打铃工及其它各独立工种进行再培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉安全生产规章制度、安全技术措施和安全操作规程,掌握本岗位安全操作技能。
    (二)东笋煤矿要严格提升运输技术管理工作。严格提升运输规程措施的制定、审查、审批和落实。加强车场坡度、调车、风门安装、电铃安装、矿车过风门、弯道提升钢丝绳导向等方面的技术管理。严禁用动力机车顶矿车或牵引矿车过风门,要根据风门间的距离,明确规定风门存车数量和一次过风门矿车数量。车场人力推车要严格按《煤矿安全规程》设计坡度,凡坡度超过规定的,立即整改达到规定要求。
    (三)东笋煤矿要严格现场管理,突出抓重点。煤矿安全管理人员和工区负责人必须坚持下井现场带班,加强现场检查和安全管理,带班领导要加强巡视检查,紧紧盯住易发事故的重点环节、重点地段的提升运输管理。及时发现和消除现场存在的各种安全隐患,杜绝“三违”行为。

 


                      百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿
                            “1.11”事故调查组
                              2015年1月26日

 


 

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