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您现在的位置:主页 > 政务公开 > 业务工作 > 事故查处与警示 > 事故查处 > 广西合丰能源开发有限公司三矿三号北斜井“12.12”事故调查报告
日期:2015-01-05 14:27            稿件来源:未知            责任编辑:黄经攀
    2014年12月12日23时50分,广西合丰能源开发有限公司三矿三号北斜井901轨道下山发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失约100万元。 
    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定,2014年12月13日,广西煤矿安全监察局牵头,成立了由合山市人民政府,市监察局、安监局、经贸局、公安局、总工会等部门参加的事故调查组,邀请合山市人民检察院派员参加事故调查。调查组经过现场勘察,查阅资料,调查取证,综合分析,查明了事故的经过和原因,分清了事故的性质和责任,提出了对事故责任人的处理建议和防止类似事故再次发生的防范措施。现将有关情况报告如下:
    一、事故矿井概况
    广西合丰能源开发有限公司三矿三号北斜井(以下简称“三号北斜井”)位于合山市北泗乡境内,北距柳州109公里,南距南宁167公里。
    三号北斜井原为合山煤业有限责任公司所属私人投资企业,生产矿井,设计产能6万吨/年,证照齐全、有效。
    2012年,三号北斜井申请机械化改造,2012年11月22日,广西壮族自治区工业和信息化委员会以《关于同意广西合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井机械化改造设计的函》(桂工信能源函〔2012〕1742号)文件,批准该井机械化改造开采设计。2013年3月26日,广西煤矿安全监察局以《关于广西合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井机械化改造项目安全设施设计的批复》(桂煤安监察〔2013〕23号)文件,审查通过其安全设施设计,矿井机械化改造手续齐全。
    2013年年底,合山煤业有限责任公司将三号北斜井移交广西合丰能源开发有限公司管理。
    三号北斜井为瓦斯矿井,斜井开拓,走向长壁式采面布置,爆破落煤,单体液压支柱支护,平巷人工推车运输,斜井串车(使用侧翻式“V”型矿车)提升,中央分列抽出式通风。
    《三矿三号北斜井提升运输管理规定》规定,井下主要提升运输轨道由使用的区队负责管理维护和清理,生产大班负责检查和维护;每班提升前,挂钩工要对提升运输轨道进行检查,发现问题及时处理,处理不了的及时汇报矿调度和有关领导。《三矿三号北斜井-90运输大巷、901轨道下山提升运输技术操作规程》规定,矿车跳轨时,要有组织地进行处理,指定一名组长进行指挥。要做好自保和互保工作,不能蛮干,斜巷矿车脱轨,不能用绞车硬拉上轨,必须由班组长组织人力把矿车撬上轨。出现车辆掉道时,运输人员必须及时通知跟班工区长,工区长立刻组织人员准备齐全撬道材料、工具,现场指挥处理车辆掉道。
    二、事故发生及抢险经过
    2014年12月12日15时,三号北斜井一工区副工区长朱罗高下井开展安全检查及轨道维护作业。15时30分,中班带班领导、副矿长覃武功下井带班。19时17分,掘进班组长韦炳飞带领民工唐旭善、唐旭灿、韦万东、韦兴宝到1019回风巷掘进头掘进作业。
    23时30分,韦炳飞班组装满六矿车矸石,韦炳飞、唐旭灿将重车推到甩道车场,韦炳飞返回垱头,唐旭灿在甩道车场将六个重车挂钩后发出提升信号,901轨道下山上平台绞车司机谭宏健启动绞车提升重车,唐旭灿返回垱头。当重车准备提升到上平台时,谭宏健从钢丝绳非正常弹跳中判断,可能有重车脱轨,便停止提升,叫上平台车场挂钩工谭宏灯去察看。谭宏灯沿轨道下山察看时,在上平台下方不远处看见串车的最后一部矿车已经脱轨,谭宏灯返回上平台报告谭宏健,谭宏健要谭宏灯通知韦炳飞、唐旭灿到轨道下山处理脱轨矿车。
    23时50分,韦炳飞、唐旭灿到901轨道下山处理脱轨矿车,在使用人力无法将矿车撬上轨道的情况下,韦炳飞决定借助绞车牵引力,辅以人力推送将脱轨矿车扳回轨道。他们在脱轨矿车前轮前方底板上放置垫板后,韦炳飞到附近信号硐室发出提升信号,唐旭灿背靠巷帮双手推送矿车,当脱轨矿车前行约50cm后,往唐旭灿所站一侧侧翻,将唐旭灿挤压在巷帮。
    事故发生后,韦炳飞立即呼救,在1019回风巷掘进头作业的唐旭善、韦万东、韦兴宝,以及上平台的谭宏健、谭宏灯赶到出事点抢险,副工区长朱罗高、带班矿领导覃武功闻讯后也赶到现场救援。13日凌晨0时10分,唐旭灿被救出,并送到合山市人民医院抢救。1时20分,唐旭灿经抢救无效死亡。
    事故现场勘察发现,901轨道下山上平台安装一台JTS-3型绞车,功率45KW,牵引力30KN;轨道下山沿煤层底板布置,多次变坡,平均坡度12°,使用铁轨型号为12Kg/m(设计规范规定使用铁轨型号为15~22Kg/m);距离上平台15m处有一硐室,硐口挂有提升信号装置;距离上平台30m处有串车吊在巷道中,6个矿车均装满矸石,矿车间使用三环链连接,最后一部矿车脱轨,连接该矿车的链环扭角(俗称反链);沿矿车提升方向,脱轨矿车位于巷道左侧,矿车前轮放置有垫板,垫板为短铁轨,左前轮陷入底板(未上垫板),右前轮已上垫板且前行20cm,此处巷道断面宽2.8m;自脱轨矿车往下30m处有一铁轨接头,间隙为8mm,轨距615mm,综合轨面擦痕、底板车辙判断,矿车在此处脱轨。在901轨道下山选取4个点测量轨距,测量值为610mm的有3个,脱轨点为615mm(标准值为600mm,允许上偏差+5mm,下偏差-2mm);选取2处铁轨接头测间隙,脱轨处8mm,另外一处15mm(标准值为不大于5mm)。
    事故调查发现,三号北斜井设立一工区,负责井下安全管理、运输管理(含轨道维护)等工作。三号北斜井对JTS-3型绞车一次提升量计算结果为允许提升6个重矿车,总拉力21119N。三号北斜井矿领导下井带班按一天三班8小时制安排,夜班23时30分至7时30分,早班7时30分至15时30分,中班15时30分至23时30分。一工区副工区长朱罗高上班时间为15时至次日7时。韦炳飞掘进班组上班时间为两班制,白班7时至19时,夜班19时至7时。事发时,朱罗高在井底车场维护轨道,覃武功在井底值班室准备交班材料。
    死者唐旭灿,男,初中文化,1982年11月15日生,广西都安县保安乡元力村弄晓屯人,2013年11月到矿工作,参加岗前培训并取得入井证。
    三、事故原因及性质
   (一)事故直接原因
    唐旭灿在推送脱轨矿车入轨过程中,绞车牵引矿车前行,矿车左前轮未上垫板,右前轮上垫板,矿车重心失衡侧翻,唐旭灿被矿车挤压致伤,经抢救无效死亡。
   (二)间接原因
    1.安全教育培训不到位,员工安全意识不强,违章作业。唐旭灿在挂钩时粗心大意,接反链;韦炳飞、唐旭灿未按技术操作规程规定处理脱轨矿车,图方便省事,冒险蛮干。
    2.铁轨型号不符合规定,轨道检查维护不到位。901轨道下山使用铁轨型号为12Kg/m,低于设计规范要求的15~22Kg/m;轨道下山多处轨距超宽,铁轨接头间隙超宽,没有及时检修维护。
    3.操作规程操作性不强,责任主体未明确。《三矿三号北斜井-90运输大巷、901轨道下山提升运输技术操作规程》第二部分“运输大巷、轨道下山提升运输安全技术措施”中规定:“矿车跳轨时,要有组织地进行处理,指定一名组长进行指挥。要做好自保和互保工作,不能蛮干,斜巷矿车脱轨,不能用绞车硬拉上轨,必须由班组长组织人力把矿车撬上轨”。而在第三部分“斜巷处理掉道车辆安全技术措施”中规定:“出现车辆掉道时,运输人员必须及时通知跟班工区长,工区长立刻组织人员准备齐全撬道材料、工具,现场指挥处理车辆掉道”。901轨道下山处理矿车脱轨责任主体不明确,操作性不强。
    4.劳动组织不合理。矿领导下井带班实行三班制,上班时间固定,运输工区朱罗高15时上班,上班时间16小时,韦炳飞班组上班时间为两班制,每班12小时,各工种员工上班时间不统一,造成管理脱节,相关管理制度如施工前安全检查、现场交接班等制度无法落实到位。
    (三)事故性质
    经调查认定,这起事故是一起责任事故。
    四、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定及处理建议
    (一)唐旭灿,三号北斜井协议工。工作粗心大意,接反链;自我保安意识不强,在绞车牵引下冒险推送有侧翻危险的脱轨矿车,违反《煤矿安全规程》第三百七十二条的规定,对事故的发生负主要责任。鉴于唐旭灿已在事故中死亡,建议免予责任追究。
    (二)韦炳飞,三号北斜井掘进班组长。未认真履行对本班组员工督促管理职责,在处理脱轨矿车过程中图方便省事,在知道矿车有侧翻危险的情况下,仍安排唐旭灿人力推送矿车,违反《三矿三号北斜井-90运输大巷、901轨道下山提升运输技术操作规程》规定,对事故的发生负重要责任。建议由广西合丰能源开发有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
    (三)谭宏灯,三号北斜井901轨道下山上平台挂钩工。当班提升前,未按规定对轨道进行检查,没有发现轨距超宽、铁轨接头间隙超宽等问题,违反《三矿三号北斜井提升运输管理规定》,对事故的发生负重要责任。建议由广西合丰能源开发有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
    (四)谭宏健,三号北斜井901轨道下山上平台绞车工。在确认901轨道下山发生矿车脱轨后,没有通知当班跟班副工区长朱罗高,违反《三矿三号北斜井-90运输大巷、901轨道下山提升运输技术操作规程》规定,对事故的发生负重要责任。建议由广西合丰能源开发有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
   (五)朱罗高,三号北斜井一工区副工区长,当班跟班管理员。履行职责不到位,在跟班过程中未认真检查所辖生产区域范围内901轨道下山轨道完好情况,该下山轨道存在轨距超宽、铁轨接头间隙超宽等隐患未被及时发现和排除,违反《煤矿安全规程》第三百五十三条的规定,对事故的发生负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予陆仟元人民币(¥6,000.00)的行政处罚。
    (六)黄庆森,三号北斜井一工区工区长。履行职责不到位,未能保持本工区所辖范围内运输轨道的完好,对901轨道下山轨道存在的轨距超宽、铁轨接头间隙超宽问题没有及时发现和处理,生产现场安全管理不到位,违反《煤矿安全规程》第三百五十三条的规定,对事故的发生负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (七)罗德冠,三号北斜井副矿长,负责运输工区的日常工作及矿井标准化工作。对运输工区的日常工作督促检查不到位,对《三矿三号北斜井-90运输大巷、901轨道下山提升运输技术操作规程》中处理矿车脱轨主体责任不明问题没有及时理顺和明确,901轨道下山轨道存在的轨距超宽、铁轨接头间隙超宽问题没有及时处理,违反《煤矿安全规程》第三百五十三条的规定,对事故的发生负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (八)韦世忠,三号北斜井矿长,负责矿井全面工作。未有效履行安全生产第一责任人职责,对本单位安全生产工作督促检查不够,三号北斜井存在安全教育培训、轨道检查维护不到位、劳动组织不合理等问题, 违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,对事故的发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予壹万肆仟元人民币(¥14,000.00)的行政处罚。
    (九)三号北斜井,安全生产主体责任落实不到位,安全教育培训不到位,安全生产管理不到位,劳动组织不合理,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予贰拾伍万元人民币(¥250,000.00)的行政处罚。
    五、防范措施
    (一)加强员工安全教育培训,切实提高从业人员安全素质。生产经营单位主要负责人要组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,生产经营单位安全生产管理机构及管理人员负责组织对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位安全操作技能,了解事故应急处理措施。要建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
    (二)加强斜井提升运输安全管理。制定的安全技术措施和操作规程要基于实际,符合规定,便于操作,能解决实际问题。要落实《煤矿安全规程》中有关斜井提升的安全管理规定,斜井串车运送物料时,提升前挂钩工必须检查牵引车数、各车的连接和装载情况,牵引车数超过规定、连接不良或装载物料超重、超高、超宽或偏载严重有翻车危险时,严禁发出提升信号。  
    (三)矿井铁轨必须按标准铺设,并加强检修维护。井巷铺轨轨型必须符合《煤矿工业小型矿井设计规范》(GB50399-2006)的相关规定;主要运输巷道轨道铺设质量应符合下列要求:扣件齐全牢固,轨道接头间隙不得大于5mm,直线段轨距上偏差不超过+5mm,下偏差不超过-2mm。要加强对运输轨道日常检查维护,发现问题,及时处理,发现问题和整改结果要如实做好记录。
    (四)规范劳动组织管理。严格贯彻执行《中华人民共和国劳动法》有关规定,在确保相关安全管理制度有效落实的前提下合理安排上班时间和劳动组织。矿领导、安全管理人员及一线采掘作业人员上班下井时间要统一,杜绝员工随意确定上班时间和两班交叉作业现象。

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