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您现在的位置:主页 > 政务公开 > 业务工作 > 事故查处与警示 > 事故查处 > 广西下金煤业有限责任公司下金矿“11.19”事故调查报告
日期:2015-01-05 14:13            稿件来源:未知            责任编辑:黄经攀
    2014年11月19日0时30分,广西环江下金煤业有限责任公司下金矿(以下简称“下金矿”)五煤柱皮带下山探煤巷发生一起顶板事故,造成2人死亡,直接经济损失约230万元。 
    根据国家有关法律法规,2014年11月19日,广西煤矿安全监察局牵头,成立了由环江毛南族自治县人民政府及县监察局、安监局、工信局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组,并邀请环江县人民检察院派员参加。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,分清了事故的性质和责任,提出了对事故责任单位、人员的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下:
    一、事故矿井概况
   下金矿位于环江毛南族自治县驯乐乡东南面,距环江县城区93公里,矿区公路与323国道相接,交通便利。
    下金矿前身为广西红茂矿务局下金矿。2002年7月,广西红茂矿务局实施政策性破产后,重组成立了广西环江下金煤业有限责任公司,公司法人代表为赵伊孙,矿长为朱良群。矿井原设计生产能力为9万吨/年,核定生产能力为6万吨/年,矿井证照齐全、有效。
    2012年下半年,下金矿申请机械化改造,2012年11月2日,广西壮族自治区工业和信息化委员会以《关于同意广西环江下金煤业有限责任公司下金矿机械化改造设计的函》(桂工信能源函〔2012〕1628号)文件,批准该矿机械化改造设计,设计产能21万吨/年,技改工期至2014年6月9日。2014年5月27日,广西壮族自治区工业和信息化委员会以《关于同意广西环江下金煤业有限责任公司下金矿延长技改工期的函》(桂工信能源函〔2014〕758号)文件,同意其技改工期延至2015年6月9日。2013年1月29日,广西煤矿安全监察局以《关于广西环江下金煤业有限责任公司下金矿机械化改造项目安全设施设计的批复》(桂煤安监察〔2013〕6号)文件,审查通过其安全设施设计。矿井机械化改造手续齐全。
    下金矿采用平硐暗斜井开拓,平硐使用架线式电机车运输,主暗斜井采用串车提升,副暗斜井设猴车运送人员。井下运输大巷为防爆柴油机车运输,回采工作面及运输巷采用刮板机、皮带机或绞车提升运输。
    五煤柱皮带下山位于原五采区上山保护煤柱内,下山东侧布置有501残采面,仰采推进。发生事故的五煤柱皮带下山探煤巷位于下山西侧。探煤巷煤层顶板为灰黑色泥(页)岩,直接顶厚度为1.0~1.5m,煤层厚度为2.8~3m,底板岩性为泥黑色页岩及炭质页岩。探煤巷2014年11月2日开掘,原计划掘进30米,掘进8米时贯通老巷,11月5日停止掘进,11月18日中班安排回收运输设备和单体支柱。
    根据下金矿制定的《五煤柱皮带下山探煤巷掘进安全技术措施》,该巷道掘进断面规格为净宽×净高=2.4m×2.2m,2.5m单体液压支柱配合2.2m钢梁支护顶板。《五煤柱皮带下山探煤巷回撤安全技术措施》规定:撤退支架工作过程中,当班安全员、瓦斯检查员、电工、班队长和带班矿领导都必须在现场检查和指挥,发现问题及时果断处理。
    二、事故发生及抢险经过
    11月18日中班,由于五煤柱下山皮带机出现故障,无法正常生产,下金矿工程一队安排21人下井维修皮带机和回收设备。班长刘忠杰安排赵明西、胡关强、王建文3人回收探煤巷刮板机和单体支柱,其余人员修理下山皮带机。19时10分,刘忠杰带领赵明西、胡关强、王建文先行下井,在检查探煤巷安全情况后一起回收刮板机。20时20分,工程一队其余17名员工陆续下井,到五煤柱下山修理皮带机。21时,刘忠杰离开探煤巷,到五煤柱下山组织修理皮带机。19日凌晨0时,赵明西等3人完成刮板机回收工作。随后,赵明西、胡关强对探煤巷支架进行加固,准备回收支柱,王建文负责搬运探煤巷中闲置的单体支柱。0时30分,当王建文将第2根单体支柱搬出探煤巷时,身后传来顶板垮冒的声音,王建文回头看时,探煤巷里面顶板已经垮冒,冒落体充满整个巷道断面,赵明西、胡关强没了踪影,王建文立即报告地面调度室。
    下金矿接到事故报告后,立即成立抢险指挥部,启动应急救援预案,并向广西壮族自治区矿山救援大队河池中队求援。河池中队红山小队救援人员于凌晨1时22分下井搜救。11月19日9时,赵明西、胡关强被找到,但均已不幸遇难。
    事故调查发现,下金矿矿领导下井带班按一天三班8小时制安排,夜班23时至次日7时,早班7时至15时,中班15时至23时。18日中班带班矿领导为矿总工程师庞锋,15时下井,班中巡查了五煤柱皮带下山,23时升井。夜班带班矿领导为副矿长韦广年,韦广年上班后到调度室了解中班井下安全生产情况,23时25分下井,沿375井口、375大巷、猴车道、200大巷、5118回风巷等一路巡查,事故发生时在5118回风巷巡查,接到事故报告后赶往现场救援。工程一队当班只有班长刘忠杰下井组织作业,无安全检查员和负责人现场跟班作业。下金矿生产部部长周良11月15日草拟《五煤柱皮带下山探煤巷回撤安全技术措施》并会签后,11月16日到工程一队口头向部分施工人员传达,没有将《五煤柱皮带下山探煤巷回撤安全技术措施》印发工程一队。此外,王建文、刘忠杰证实,他们在探煤巷回收刮板机时顶板有小石头掉落。
    事故现场勘察发现,五煤柱皮带下山因矿压显现,巷道高度由开掘时3m缩减到1.2~1.5m;下山皮带机尚未修复;下山东侧501残采面已推进到探煤巷口对面;探煤巷实际掘进宽3.8m,3排支柱支护,柱距0.75m,顶梁上铺锚网,锚网规格为长×宽=2.0m×0.8m,网眼大小为6.0×6.0cm;距探煤巷口2m范围内支架完好,垮冒长度6m,冒落体为碎片状矸石,垮冒直接顶厚度1.5m,老顶平整,层理清楚。
    死者赵明西,男,汉族,51岁,住址为云南省楚雄彝族自治州南华县龙川镇罗家屯村委会李家村16号,身份证号:532125196301191310,2014年5月到矿工作,接受岗前培训并考试合格。
    死者胡关强,男,汉族,28岁,住址为云南省邵通市盐津县庙坝镇民政村民委员会梨坪社36号,身份证号:532124198608021511,2014年9月到矿工作,接受岗前培训并考试合格。
    三、事故原因及性质
    (一)事故直接原因
    探煤巷在采区下山保护煤柱中掘进,矿压集中,加上501残采面仰采接近探煤巷中线位置,产生应力叠加,巷道直接顶被压碎,直接顶与老顶离层,单体支柱及其所支撑的直接顶失稳,赵明西、胡关强在加固单体支柱时引起顶板垮冒,导致其被矸石埋压致死。
    (二)间接原因
    1.安全教育培训不到位,员工安全意识不强。生产部部长周良在制定《五煤柱皮带下山探煤巷回撤安全技术措施》并送有关部门会签后,只向工程一队部分工人口头传达,没有将文件印发到工程一队,导致该措施在工程一队未得到贯彻落实。班长刘忠杰在回收刮板机时发现巷道顶板有矸石掉落,思想麻痹,没有及时采取措施处置。
    2.现场管理不到位。探煤巷掘进时未按措施施工,巷道超宽掘进未被及时纠正。支柱回收作业无工程一队负责人、安全检查员及矿领导现场检查和指挥,作业人员冒险蛮干。
    3.技术管理不到位。下金矿对在采区保护煤柱中开掘巷道或回采可能产生的风险和危害估计不足,对已经出现的矿压显现出的隐患重视不够,没有认真吸取去年“9.6”顶板事故教训,没有及时采取有效的技术措施。
    4.劳动组织不合理。矿领导下井带班、安全管理人员上班实行三班制,上班时间固定,工程一队作业人员上班下井时间随意,造成管理脱节,相关管理制度如施工前安全检查、现场交接班等制度无法落实到位。
    (三)事故性质
    这是一起因安全教育培训、现场管理及技术管理不到位,劳动组织不合理造成的责任事故。
    四、对事故有关责任人员及单位的责任认定处理建议
    (一)刘忠杰,下金矿工程一队采掘班组长。在探煤巷回收单体支柱作业过程中没有尽到安全管理责任,在相关安全管理人员未到位的情况下安排回收单体支柱。在回收刮板机过程中发现顶板有矸石掉落,知道安全没有保障,没有及时采取措施处置,冒险蛮干,对事故的发生负重要责任。建议由广西环江下金煤业有责任限公司根据内部管理规定给予相应处罚。
    (二)周招泉,下金矿工程一队队长,负责五煤柱皮带下山采掘工作。安全管理责任不落实,在没有组织施工人员学习《五煤柱皮带下山探煤巷回撤安全技术措施》的情况下安排回收探煤巷单体支柱,支柱回收作业未安排区队负责人、安全检查员现场跟班管理,对事故的发生负重要责任。建议撤销其下金矿工程一队队长职务,并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款陆仟元人民币(¥6,000.00)的行政处罚。
    (三)周良,下金矿生产部部长。巷道工程质量管理不到位,没有及时制止探煤巷超宽掘进行为;安全培训不到位,《五煤柱皮带下山探煤巷回撤安全技术措施》制定出台后,没有印发到工程一队,没有将该措施贯彻落实到位,对事故的发生负重要责任。建议撤销其下金矿生产部部长职务,并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款陆仟元人民币(¥6,000.00)的行政处罚。
    (四)潘童贾,下金矿安全副矿长,分管安全工作,负责安全隐患整改、安全措施学习贯彻、员工安全培训等工作。安全管理不到位,探煤巷超宽掘进的安全隐患没有及时整改,对员工安全培训工作监督管理不到位,对事故的发生负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款陆仟元人民币(¥6,000.00)的行政处罚。
    (五)庞锋,下金矿总工程师,分管安全生产技术等工作。矿领导下井带班制度执行不到位,中班下井带班未和工人同时下井、同时升井;对下金矿在采区保护煤柱中开掘巷道或回采可能产生的风险和危害估计不足,对已经或者可能出现的矿压显现现象重视不够,没有及时采取有效的技术措施,技术管理不到位,对事故的发生负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款陆仟元人民币(¥6,000.00)的行政处罚。
    (六)韦广年,下金矿副矿长,分管生产安排、工程质量验收等工作,当班带班矿领导。巷道工程质量验收把关不严,探煤巷掘进断面超宽没有及时处理;作为带班矿领导,未能深入了解当班井下的安全生产状况,加强对重点部位、关键环节的检查巡视,及时发现和组织消除事故隐患和险情,对事故的发生负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款陆仟元人民币(¥6,000.00)的行政处罚。
    (七)朱良群,下金矿矿长,负责矿井全面工作。未能认真履行安全生产职责,对安全生产工作督促检查不到位,未及时有效消除事故隐患,以致该矿存在安全教育培训、现场管理、技术管理不到位、劳动组织不合理等问题,违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定,对事故的发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款叁万元人民币(¥30,000.00)的行政处罚。
    (八)下金矿。没有认真落实企业安全生产主体责任,安全教育培训不到位,现场管理不到位,技术管理不到位,劳动组织不合理,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第三十六条的规定,对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款壹拾玖万玖仟元人民币(¥199,000.00)的行政处罚。
    五、防范措施
    (一)加强安全教育培训。要加强规程措施的编写审批和学习,采掘及支柱回收作业必须制定作业规程和安全技术措施,作业规程、安全技术措施按规定审批、组织作业人员学习签字后,方可施工。要教育和督促从业人员严格执行规程措施,告知从业人员作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,提高从业人员自主保安意识。
    (二)落实现场管理制度。矿、区队安全管理人员和班组长必须坚持作业现场带班,加强作业现场的安全检查和监控,严格按照规程和措施组织施工。采掘、巷道维修及支柱回收等作业地点,每班必须指定人员负责安全盯岗工作,制止冒险蛮干行为。
    (三)加强技术管理。企业法定代表人负责建立以技术负责人为首的技术管理体系,技术负责人对煤矿安全生产技术工作负责。技术负责人负责制定矿井灾害预防计划,加强矿井灾害预防工作。对矿井地质情况、开采情况、周边矿井采空区情况等要由技术人员定期进行分析,针对性地采取安全措施。
    (四)鉴于五采区矿压显现严重及下金矿技术管理、安全管理现状,暂停在五采区下山保护煤柱内采掘作业。下金矿收到本结案通知后,积极落实事故防范措施,加强技术、安全管理,壹年内不发生安全事故,方可考虑五采区下山保护煤柱开采事宜。五采区下山煤柱开采必须进行安全评价,编制安全可行性报告,由具备资质的单位编制开采设计,经广西煤矿安全监察局批准后方可开采。
    (五)规范劳动组织管理。企业必须在确保相关安全管理制度能有效落实的前提下,合理安排上班时间和劳动组织。矿领导、安全管理人员、特种作业人员及一线采掘作业人员上班下井时间要统一,杜绝员工随意确定上班时间和两班交叉作业现象。
    (六)落实矿领导下井带班制度。每班必须有矿领导带班下井,并与工人同时下井、同时升井。下井带班矿领导要加强对重点部位、关键环节的检查巡视,全面掌握当班井下的安全生产状况,及时发现和组织消除事故隐患和险情,制止违章冒险行为。
    (七)完善矿井安全管理人员配置。企业必须严格按照广西煤矿安全监察局、自治区工信委、安监局三部门制定的《广西煤矿企业安全生产管理机构设置及人员配备暂行规定》的要求配备安全生产管理人员,确保煤矿安全管理到位。

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