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您现在的位置:主页 > 政务公开 > 业务工作 > 事故查处与警示 > 事故查处 > 广西合丰能源开发有限公司河里平峒井“11.17“事故调查报告
日期:2015-01-05 14:03            稿件来源:未知            责任编辑:黄经攀
    2014年11月17日18时,广西合丰能源开发有限公司河里平峒井地面煤台发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失85万元。
    2014年11月19日,广西煤矿安全监察局牵头,成立了由合山市人民政府及合山市监察局、安监局、经贸局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组,邀请合山市检察院派员参加。调查组经过现场勘察,查阅资料,询问证人,综合分析,查明了事故的经过和原因,分清了事故的性质和责任,提出对事故责任人的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下:
    一、事故矿井概况
    广西合丰能源开发有限公司河里平峒井(以下简称“河里平峒井”)位于合山市河里乡。
    河里平峒井和河里樟村井原为合山煤业有限责任公司八矿所属矿井,均开采急倾斜煤层。2011年7月2日,合山煤业有限责任公司八矿樟村井发生重大溃浆溃水事故,受此影响,河里平峒井停产停工,矿井被水淹没,2014年1月前一直未复工。
    河里平峒井原为证照齐全的生产矿井,采矿许可证证号:C4500002010121120103063,有效期至2018年12月31日。安全生产许可证编号:(桂)MK安许证字〔2005〕006Y2,有效期为2011年6月7日至2014年6月6日。矿井配备有矿长、生产副矿长、安全副矿长(兼安监站长)、机电副矿长、通风副矿长和总工程师,安全管理机构设有生产科、安全科、通风科、机电科和调度室等,安全管理人员配备齐全。
    2011年,河里平峒井申请机械化改造,2013年11月12日,广西壮族自治区工业和信息化委员会以《关于同意广西合山煤业有限责任公司河里平峒井机械化改造设计的函》(桂工信能源〔2013〕1574号)文件,批准该井机械化改造开采设计;2013年12月24日,广西煤矿安全监察局以《关于广西合山煤业有限责任公司河里平峒井机械化改造项目安全设施设计的批复》(桂煤安监察〔2013〕35号)文件,审查通过其安全设施设计,矿井机械化改造手续齐全。
    2013年11月21日,经合山煤业有限责任公司申请,合山市安全生产委员会以《关于广西合山煤业有限责任公司关于恢复八矿河里平峒井的报告的批复》(合安委字〔2013〕40号)文件,同意该井恢复生产前的安全隐患整改。2013年年底,合山煤业有限责任公司将河里平峒井移交广西合丰能源开发有限公司管理。
    2014年1月15日,河里平峒井开始抽排水,2014年7月下旬排水至矿井-200水平(矿井最低开采水平),此后,矿井逐步恢复排水系统、供电系统、通风系统及安全监控系统。事故发生时矿井正在进行-20和-140水平密闭墙施工、-200水平巷道的清理工作。
    发生事故的新煤台于2014年7月5日开始建设,11月10日基本建成,但部分煤台台面尚未完全铺垫木板。2014年11月15日旧煤台绞车发生故障后,矿里决定启用新煤台。
    《河里平峒井地面运输煤台卸煤(矸)管理规定》第四条规定:工作人员作业时,必须注意安全,矿车在卸煤(矸)台上停止后,方能卸煤(矸)。卸煤(矸)时必须站在有护栏侧铁轨旁,严禁站在碰头上翻车。如煤(矸)较湿,应用铁铲等工具把煤(矸)铲出,严禁强行翻车卸煤。
    《河里平峒井地面运输煤台卸煤(矸)管理规定》第五条规定:车辆行驶时严禁卸煤(矸),煤(矸)场地下方有人或车辆时必须通知其撤离到安全地点后方可卸煤(矸),铁轨或搭架不安全时先处理好后方可卸煤(矸)。
    二、事故发生经过
    2014年11月17日,河里平峒井肖姣莲地倒班组根据矿里工作安排,在新煤台上进行地倒作业,当天工作时间安排是8时~20时。该班有四人即肖姣莲(女,班组长)、贾凤琼(女)、覃正辉、兰云宁。当日18时许,平台上拉上8个重车,肖姣莲和贾凤琼二人一组翻斗,覃正辉和兰云宁二人一组翻斗,肖姣莲和贾凤琼倒到中间一个重车时,因为是煤浆车,很重,肖、贾二人翻不了,兰云宁过来帮她们翻斗,肖、贾二人分别站在重车两端,兰云宁站在斗车中间一侧位置,他们三人一起用力翻斗车,由于斗车底部粘有煤浆倒不出,斗车反弹回来,弹中兰云宁胸部,兰云宁后退踩空,掉下煤台。
    肖姣莲见状,马上跑去报告矿调度,覃正辉立即下煤台查看,看见兰云宁躺在两块矸石中间,痛苦呻吟。此时矿里人员陆续到来,大家把兰云宁抬到旁边空地等120急救车。
    已经下班的矿长黄梦年接到事故报告后,立即指示矿调度联系120急救车前来施救。其他矿井领导、安全管理人员陆续赶到矿煤台,120急救车于19时10分赶到现场,将兰云宁送到合山市人民医院进行抢救。2014年11月19日凌晨1点59分兰云宁经抢救无效死亡。
    事故现场勘察时发现,发生事故的煤台于2014年7月5日开始建设,11月10日基本建成,煤台全长95米,宽3米,距地面高6米,该煤台边安装有栏杆,栏杆高度1.2米,部分煤台台面铺垫木板不全。兰云宁掉下去的煤台面有0.90米×0.78米的空洞。空洞下面是矸石堆。
    事故调查时发现,河里平峒井矿领导下井带班按一天三班8小时制,安排早班8时至16时,中班16时至24时,夜班0时至8时。
    死者兰云宁,男,壮族,初中文化,1955年7月10日生,家住合山市东矿住宿区十区66、69号。原来长期在合山煤业有限责任公司东矿工作,2014年6月到河里平峒井工作,参加过岗前培训工作。
    三、事故原因及性质
    (一)直接原因
    兰云宁倒斗车时,被反弹回来的斗车弹中胸部,兰云宁后退踩空,掉下煤台,经抢救无效身亡。
    (二)间接原因
    1.地面运输煤台安全设施不齐全。矿方明知新煤台尚未全部铺设木板,存侥幸心里,边使用边铺设,相关管理制度、措施执行不到位,新煤台使用前未进行规范的投入使用验收。
    2.现场管理不到位。地倒班组在作业过程中,没有安全管理人员现场管控安全,督促作业人员落实地面运输煤台卸煤(矸)管理规定,排除事故隐患。
    3.劳动用工不合理。矿方使用年龄偏大的员工进行高台作业,没有预见到发生事故的风险性。
    4.劳动组织不合理。矿领导值班带班、安全管理人员上班实行三班制,上班时间固定,而地倒作业人员上班时间达12小时,造成管理脱节,相关管理制度如施工前安全检查、现场交接班等制度无法落实到位。
    5.安全教育培训不到位,员工安全意识差。肖姣莲地倒班组在作业过程中对新煤台尚未全部铺设木板,存在踩空、高空掉落等隐患没有引起足够注意,冒险作业。
  (三)事故性质
    经调查认定,本次事故是一起责任事故。
    四、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)兰云宁,河里平峒井地倒工。思想麻痹,安全意识差,在作业过程中没有意识到部分煤台台面未铺木板,有空洞,倒斗车时,被反弹回来的斗车弹对胸部,其后退时踩空,掉下煤台,抢救无效身亡。对事故的发生负直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,建议不再追究责任。
    (二)肖姣莲,河里平峒井地倒班组长。在地倒作业过程中没有尽到安全管理责任,没有执行地面运输煤台卸煤(矸)管理规定,未有效督促本班组人员做好安全防范工作,对事故的发生负现场管理责任。建议由广西合丰能源开发有限公司根据内部管理规定给予相应处罚。
    (三)吴超全,河里平峒井矿长助理,主要负责运输工作。对运输工区安全管理不到位,煤台管理制度、措施落实不到位,员工未按照《河里平峒井地面运输煤台卸煤(矸)管理规定》进行管理和作业,对事故的发生负主要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予吴超全处以罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (四)黄海,河里平峒井副矿长,分管矿井机电和运输管理工作。对机电运输作业现场督促检查不到位,对事故的发生负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予黄海处以罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (五)蒋剑平,河里平峒井副矿长、安监站站长,分管矿井安全管理工作。对员工安全教育培训不到位,安全监督管理不到位,对事故的发生负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予蒋剑平处以罚款伍仟元人民币(¥5,000.00)的行政处罚。
    (六)黄梦年,河里平峒井矿长,负责矿井全面工作。未有效履行安全生产第一责任人职责,对本单位安全生产工作督促检查不够,地面煤台安全设施不齐全,劳动用工、劳动组织不合理,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定, 对事故的发生负主要领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予黄梦年处以罚款玖仟元人民币(¥9,000.00)行政处罚。
    (七)河里平峒井,安全生产管理不到位,现场管理不到位,地面煤台安全设施不齐全,劳动用工和劳动组织不合理,新煤台存在的事故隐患未被及时排除,安全生产条件不完善,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故的发生负有责任。今年8月29日该矿曾发生一起顶板事故,未认真吸取事故教训。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条的规定,建议由广西煤矿安全监察局河处以里平峒井壹拾玖万玖仟元人民币(¥199,000.00)的行政处罚。
    五、防范措施
    (一)煤矿要认真吸取事故教训,全面贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《煤矿安全规程》、《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)和国家安全监管总局《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家安全监管总局令第58号)等有关安全生产法律法规、行业标准、安全规程、文件规定等,全面落实企业安全生产管理主体责任。
    (二)加强员工的安全教育培训,提高员工安全素质和自我保安意识,杜绝违章冒险作业。
    (三)落实现场管理制度,安全管理人员和班组长必须坚持作业现场带班,加强现场安全检查和监控,严格按照安全规程、作业规程和操作规程组织生产,从严查处“三违”行为。
    (四)规范劳动组织管理,合理配置劳动力。必须在确保相关安全管理制度有效落实的前提下合理安排上班时间和劳动组织,矿领导、安全管理人员及地面作业人员上下班时间要统一,杜绝员工随意确定上班时间、延长劳动时间现象。要按照岗位安全要求合理配置劳动力。
    (五)重视和加强煤台管理,落实煤台管理制度、安全措施。启用新煤台必须经分管副矿长组织鉴定,高空煤台台面应铺设木板,加密护栏;在煤台作业过程中,卸煤时必须封闭卸矸石口,卸矸石时必须关闭卸煤口,防止类似事故发生。
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